馬磊 胡安民 單智銘 戴中亮 許靜

放射治療（放療）是臨床上應(yīng)用于局部治療惡性腫瘤的一種方法，采用放射性同位素產(chǎn)生的各種射線以及X 射線治療機(jī)、加速器而產(chǎn)生的X 射線、電子線、質(zhì)子束及其他粒子束等，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的［1］。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像科技的高速發(fā)展，放射治療技術(shù)如今已步入“精準(zhǔn)放療”的時(shí)代［2］。但在兒童放療過(guò)程中，需要患兒制動(dòng)、安靜并保持一定的治療體位至少15 min，由于患兒缺乏一定的自控能力，再加上與家長(zhǎng)分離后緊張和本身對(duì)放療的恐懼感，使得放療難以正常實(shí)施。以往放療前常用10%水合氯醛灌腸或口服進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但灌腸易引發(fā)患兒大便，口服易造成患兒嘔吐，從而導(dǎo)致藥量減少，影響鎮(zhèn)靜效果［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，靜脈注射可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果，靜脈注射時(shí)間需要10 min以上，對(duì)于兒童滴鼻操作更為簡(jiǎn)單、不耗時(shí)且無(wú)創(chuàng)。有報(bào)道［4］右美托咪定滴鼻在小兒的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可持續(xù)25～85 min，與患兒放療過(guò)程所需時(shí)間相近。本研究探討DEX滴鼻聯(lián)合舒芬太尼在兒童腫瘤放射治療過(guò)程中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2018年11月至2019年9月深圳市人民醫(yī)院行腫瘤放療的48 例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，年齡2～9歲；2）鼻腔結(jié)構(gòu)正常；3）患兒家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）均知曉本研究且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)DEX和舒芬太尼有藥物過(guò)敏史；2）近期合并呼吸道感染者；3）術(shù)前血氧飽和度≤94%等。

1.2 方法

患兒術(shù)前2 h禁水，6 h禁食，開(kāi)放外周靜脈通路，由家長(zhǎng)陪同進(jìn)入放療室，連接心電監(jiān)護(hù)和吸氧設(shè)備?？诜下热┙M給予10%水合氯醛液0.5 mL/kg口服，右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼組給予1.5 μg/kg DEX滴鼻，每個(gè)鼻腔分別給予2 mL的半量DEX，并在滴藥后輕按2 次雙側(cè)鼻翼。所有患兒當(dāng)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分≥5 分時(shí)，可以實(shí)施放療。DS 組放療開(kāi)始前給予3～5 μg 舒芬太尼。放療結(jié)束后將患兒轉(zhuǎn)送至蘇醒室，直至改良Aldrete 評(píng)分≥9 分，并無(wú)感覺(jué)不適，患兒離開(kāi)蘇醒室。

觀察指標(biāo)：1）采用多功能檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；2）記錄兩組患兒給藥后起效時(shí)間（Ramsay 評(píng)分≥5 分時(shí)），放療時(shí)間，蘇醒時(shí)間（改良Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)）；3）記錄患兒舌后墜、煩躁、嘔吐和呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

隨機(jī)分組為接受右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼組（DS 組）和口服水合氯醛組（C 組），每組24 例。共入選患兒48 例。C 組1 例患兒因合并呼吸道感染退出研究，共47 例完成研究進(jìn)行分析。兩組間患兒年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒年齡、體重的比較 x±s

2.2 用藥起效時(shí)間、治療時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較

兩組患兒用藥起效時(shí)間、治療時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DS 組患兒蘇醒時(shí)間比C 組所用時(shí)間少（P＜0.05，表2）。

2.3 鎮(zhèn)靜期間生命體征比較

鎮(zhèn)靜前兩組患兒MAP、HR 和SpO2均在正常范圍，組間比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)靜后兩組患兒MAP、HR和SpO2均有所下降，但下降幅度＜10%，組間比較，DS 組中MAP、HR 低于C 組（P＜0.05，表3）。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜成功率比較

由表4可見(jiàn)，DS組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組（χ2=5.166，P＜0.05）。

表2 兩組患兒用藥起效時(shí)間、治療時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 min，±s

表2 兩組患兒用藥起效時(shí)間、治療時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 min，±s

*：與C組蘇醒時(shí)間比較P＜0.05

組別C組DS組例數(shù)23 24起效時(shí)間19.8±1.2 20.1±1.6治療時(shí)間15.3±1.3 14.8±1.4蘇醒時(shí)間23.1±2.4 18.6±2.3*

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征比較 ±s

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征比較 ±s

*：與C組鎮(zhèn)靜后MAP比較P＜0.05；**：與C組鎮(zhèn)靜后HR比較P＜0.05

組別C組例數(shù)23 DS組24時(shí)間鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后MAP（mmHg）75.3±4.5 72.9±4.4 74.8±5.7 69.9±3.3*HR（次·min-1）116.4±10.5 107.4±4.48 118.6±11.7 105.0±3.38**SpO2（%）95.46±2.9 94.76±1.9 95.76±3.1 94.56±1.8

表4 兩組患兒術(shù)中不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜成功率比較 例（%）

3 討論

腫瘤放療要求患者在治療過(guò)程中絕對(duì)安靜且制動(dòng)，而患兒天性好動(dòng)，易對(duì)陌生環(huán)境恐懼，加之與家長(zhǎng)分離后緊張，患兒往往難以配合。為了避免患兒在放療過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)，不影響治療效果，需要給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，而理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需要滿足起效迅速、蘇醒時(shí)間短，無(wú)刺激作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響少，鎮(zhèn)靜成功率高等特點(diǎn)。目前，臨床上廣泛使用10%水合氯醛口服或灌腸鎮(zhèn)靜，但此藥口感欠佳，易導(dǎo)致患兒嘔吐，單次口服水合氯醛鎮(zhèn)靜效果并不理想。有數(shù)據(jù)顯示單次口服其鎮(zhèn)靜成功率僅為51.5%，而多次大劑量口服易引發(fā)呼吸道不良反應(yīng)，存在一定局限性［5］。靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，劑量個(gè)體差異較大，既往試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，5 min 后部分患者血氧飽和度下降較為明顯，同時(shí)清醒時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)［6］。

右美托咪定為新型α2 受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于大腦藍(lán)斑系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，接近自然睡眠狀態(tài)，易喚醒且對(duì)呼吸無(wú)抑制作用［7］。常規(guī)給藥途徑有靜脈內(nèi)泵注、肌內(nèi)注射以及口服給藥［4］。目前，滴鼻的方式逐漸增多，廣泛應(yīng)用于緩解患兒術(shù)前焦慮、無(wú)痛相關(guān)檢查等。右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜作用明顯，隨著劑量的增加效果更加明顯，且右美托咪定使用區(qū)間較為安全，而大多數(shù)患兒能夠平靜地接受滴鼻給藥方式［8］。研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定滴鼻能夠在無(wú)創(chuàng)傷的情況下發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，從而提高圍術(shù)期麻醉科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)滿意度［9］。

本研究將右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于兒童腫瘤放療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒用藥起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DS組患兒蘇醒時(shí)間比C組所用時(shí)間少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組方法藥物起效時(shí)間相似，但鼻內(nèi)給予右美托咪定在體內(nèi)清除更快，與張園等［10］報(bào)道患兒鼻內(nèi)給予DEX 1.5 μg/kg，20 min后即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間80 min相一致。Ahmad等［11］在狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將右美托咪定與阿片類藥及氯胺酮靜脈用藥進(jìn)行了不同組合，結(jié)果顯示與阿片類藥復(fù)合時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛較單獨(dú)應(yīng)用時(shí)強(qiáng)，與阿片類藥、氯胺酮同時(shí)復(fù)合時(shí)則鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平進(jìn)一步加深。本研究結(jié)果與之相似，DS組鎮(zhèn)靜后中MAP、HR明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DS組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤放療可能存在一定的疼痛刺激，加入適量的舒芬太尼能夠有效緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，說(shuō)明右美托咪定與阿片類藥物復(fù)合時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較單用時(shí)更好，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

綜上所述，右美托咪定滴鼻聯(lián)合舒芬太尼能安全地應(yīng)用于兒童腫瘤放療并縮短恢復(fù)時(shí)間，且方便易行，鎮(zhèn)靜效果好，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，值得臨床麻醉廣泛推廣。