張亮亮，張森，郝麗

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 合肥）

0 引言

AKI 是臨床常見的急危重癥，住院人群AKI 多發(fā)生于內(nèi)外科及重癥監(jiān)護病房（ICU），具有發(fā)病急、進展快、病死率高及醫(yī)療費用昂貴等特點。既往有關AKI 的流行病學研究多集中在單一疾病或ICU 中，且沒有采用統(tǒng)一的AKI 診斷標準，研究人群多數(shù)沒有覆蓋全部住院患者，存在一定的抽樣誤差。

盡管醫(yī)療水平顯著提高，但由于缺乏AKI 有效的預防措施、早期診斷指標等，加上人口老齡化及各種大手術(shù)的廣泛開展，AKI 的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。如何防治住院人群AKI 的發(fā)生發(fā)展及改善預后已成為當前腎臟病研究工作中的重點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2016 年12 月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的所有非腎科住院患者，應用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、KDIGO 指南[2]推薦的最新 AKI 診斷標準篩選出符合以下血肌酐（Scr）標準而除外年齡小于18 歲、慢性腎衰竭需行規(guī)律透析、臨床資料不完整的患者組成研究人群。Scr 入選標準：①住院期間7 天內(nèi)至少有2 次Scr 檢查；②至少2 次Scr 相差1.5 倍以上或48 小時內(nèi)Scr 上升≥26.5umol/l；③最小Scr 值≥40 umol/L。

1.2 研究方法

病例收集：記錄入選患者住院病史中的相關信息：性別、年齡、住院科室、住院天數(shù)、出院診斷、合并疾病及用藥情況；手術(shù)史；尿常規(guī)、Scr 值；少尿史、入住ICU 及腎臟替代治療（RRT）情況；預后等。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料采χ2檢驗；P＜O.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用單因素分析對相關危險因素進行篩選，將單因素分析中P＜O.05 的變量納入Logistic 多因素回歸方程式中進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間非腎科全院患者共143723 例，納入符合入選標椎者3058 人，行排除標準后最終組成2119 例患者的研究隊列，平均（58.56±15.8）歲，男女比例為1.37：1。外科患者占52.8%，其次為內(nèi)科患者45.9%、婦產(chǎn)科患者1.3%。

表1 不同嚴重程度AKI 患者的住院情況比較

2.2 AKI 的發(fā)病情況

143723 例患者中發(fā)生AKI 2119 例，發(fā)生率1.5%。根據(jù)出院小結(jié)，明確診斷AKI 的患者僅占13.2%，故漏診率為86.8%。總病死率為9.3%，隨著AKI 分期的升高，AKI 患者的病死率、住院費用等均明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 AKI 的危險因素分析

以輕度（AKI Ⅰ期）和中、重度AKI （Ⅱ～Ⅲ期）兩組作為因變量，以性別（男性）、年齡（≥65 歲為老齡）、高血壓、糖尿病、合并CKD 史、高尿酸血癥、高脂血癥、冠心病、心衰、惡性腫瘤、腎損傷藥物使用、碘造影劑使用、膿毒癥、前1 周內(nèi)手術(shù)史、利尿劑使用、少尿史、腎后性梗阻、入住ICU 共18 個變量作為自變量，進行單因素Logistic 回歸分析，進一步將性別、年齡及單因素分析中P＜0.05 共9 個變量再次作為自變量代入多因素Logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示與AKI 嚴重程度有關的獨立危險因素為：少尿史（OR=2.576）、合并CKD 史（OR=2.237）、碘造影劑使用（OR=1.719）（見表2）。

表2 影響住院患者AKI 嚴重程度的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AKI 是常見危重病癥，涉及臨床各科，具有較高的發(fā)生率和死亡率，已成為影響人類生命健康的全球性公共衛(wèi)生問題，防治形式十分嚴峻[3]。本研究選擇一所三級甲等綜合醫(yī)院為研究中心，分析所有非腎科住院患者AKI 的發(fā)生率、臨床特征及危險因素等流行病資料。

根據(jù)KDIGO 診斷標準，本研究顯示住院患者AKI 發(fā)生率為1.5%，與國內(nèi)文獻報道相似[4]，2015 年，我國報道的一個多中心流行病學研究，采用KDIGO 診斷標準，提示AKI 的發(fā)生率為2.03%（44 所中心及地區(qū)醫(yī)院，374，286 例患者）[5]。由于診斷標準、研究人群和觀察時點等的不同，目前國內(nèi)外AKI 發(fā)病率的數(shù)據(jù)差異大相徑庭[6]。根據(jù)出院小結(jié)，本研究明確診斷AKI 的患者僅占13.2%，故漏診率為86.8%?？紤]與普通病房患者血肌酐及尿量監(jiān)測不夠頻繁，加上部分醫(yī)務人員對于AKI 的認知管理水平不夠，導致AKI 漏診多等有關。因此臨工作者需努力提高AKI 的防治水平，做到早期診斷及治療，對改善患者預后意義重大。

2016 年我國一項危重病住院患者的流行病學調(diào)查顯示，AKI病死率為16.7%[7]。本研究顯示住院AKI 患者病死率為9.3%，較之稍偏低，且隨著AKI 分期的增加，AKI 患者的病死率、需RRT 比、入住ICU 比、住院時間和費用均明顯升高，提示AKI 是加重住院人群病情和促進死亡的重要危險因素[8]。AKI 患者住院費用差額較大，給患者家庭及國家?guī)韲乐氐慕?jīng)濟負擔，需要積極防治[9]。

本研究多因素Logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示少尿史是發(fā)生Ⅱ和Ⅲ期AKI 的獨立危險因素?？紤]少尿患者易引起高鉀血癥、代謝性酸中毒、水潴留等嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，造成患者多臟器損傷甚至猝死，從而導致AKI 逐漸進展，相關研究也顯示少尿型AKI 患者病死率較非少尿型高[10]。本研究顯示，合并CKD 史的患者由AKI 輕度發(fā)展成中、重度的風險比沒有合并CKD 患者高2.237 倍，考慮與CKD 患者的腎臟結(jié)構(gòu)及功能已發(fā)生了變化，對低血壓、缺血、腎毒素等的打擊耐受性較差，易發(fā)生腎實質(zhì)損傷等有關。部分患者AKI 后腎功能常無法恢復至基礎水平，有CKD 基礎的患者AKI 后常迅速進展為ESRD[11]。本研究提示，碘造影劑使用是影響AKI 嚴重程度的獨立危險因素。碘造影劑在醫(yī)技科、內(nèi)外科中廣泛應用，導致醫(yī)源性造影劑腎病例數(shù)逐漸增加。有研究表明可能與腎髓質(zhì)缺血及造影劑對腎小管上皮直接損傷等有關[12]。因此臨床工作者應在高危人群中權(quán)衡利弊，盡量避免使用碘造影劑，從而減少患者腎毒性藥物的暴露。

綜上，AKI 是住院患者發(fā)生率和病死率較高的臨床綜合征，漏診高，是加重住院人群病情和促進死亡的重要危險因素。少尿史、合并CKD 史、碘造影劑使用嚴重影響AKI 的嚴重程度。醫(yī)護人員認知和管理水平的提高是AKI 早期診斷及預防的關鍵。