聶潔萍，黎建青，樊桂娟，唐堅(jiān)，張耀文

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

糖尿病足是臨床糖尿病患者常見的一種并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽，是糖尿病患者致殘的主要原因之一，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者出現(xiàn)足部潰瘍率約為20%，而11%-24%糖尿病足會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為截肢[1]，封閉式負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)是一種治療創(chuàng)腔和創(chuàng)面的新型技術(shù)。臨床上廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的修復(fù)，其基本原理是將負(fù)壓源與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在間歇正、負(fù)壓狀態(tài)，從而起到促進(jìn)創(chuàng)面引流，將滲液及壞死組織排出體外，改變局部微循環(huán)[2]，減少創(chuàng)面細(xì)菌感染等作用[3]。為了解封閉式負(fù)壓引流配合護(hù)理措施治療糖尿病足潰瘍的臨床效果，本研究采用回顧性分析法，將采用持續(xù)性封閉負(fù)壓引流及對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2018 年12 月我院收治的61 例糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②潰瘍分級(jí)以Wagner0～5 級(jí)分級(jí)法[4]為標(biāo)準(zhǔn)；入選均為2 級(jí)或4 級(jí)足潰瘍；③參與研究全部患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①潰瘍癌變；②并發(fā)其他惡性腫瘤；③因其他疾病正在接受激素及免疫抑制劑治療；④慢性腎臟病5 期維持透析治療；⑤病變嚴(yán)重需立即截肢。按照治療方法不同將其分為研究組（30 例）和對(duì)照組（31 例），其中研究組男16 例，女14 例；平均年齡（53.4±15.4）歲；足潰瘍發(fā)病時(shí)間3～83（31.4±8.3）d；潰瘍面積1.7～4.5（3.1±1.4）cm；空腹血糖7.1～10.5（8.1±1.2）mmol/L；對(duì)照組男17 例，女14 例；平均年齡（52.9±15.1）歲；足潰瘍發(fā)病時(shí)間4～85（31.6±8.4）d；潰瘍面積2.7～8.5（3.2±1.5）cm，空腹血糖7.4～10.8（8.2±1.1）mmol/L；兩組患者的年齡、性別以及病程等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法

由糖尿病專科護(hù)士給予傳統(tǒng)護(hù)理方法，即常規(guī)濕性換藥，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，濕敷康復(fù)新，視敷料滲液情況，每日換藥1-2 次。

1.2.2 研究組治療方法

封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療（簡稱VSD），其具體方法如下：徹底清除壞死組織和膿苔，將封閉式負(fù)壓引流術(shù)材料修剪合適創(chuàng)面，邊緣與正常皮膚縫合固定，引流管從遠(yuǎn)離傷口約5cm 處引出。將傷口周圍皮膚清潔干燥，用略大于創(chuàng)面的半透膜封閉創(chuàng)面和PVA 敷料。連接智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療儀，負(fù)壓設(shè)置為80-120mmHg，工作模式，啟動(dòng)5 分鐘，正壓2-3 分鐘交替進(jìn)行，3-5 天后拆除封閉式，引流裝置。傷口肉芽生長新鮮，呈顆粒狀，觸之易出血，再行二次封閉式負(fù)壓引流術(shù)。

1.2.3 封閉式負(fù)壓引流術(shù)的護(hù)理方法

（1）術(shù)前護(hù)理。術(shù)前積極進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的床上運(yùn)動(dòng)，以配合治療中血糖控制。（2）治療中的護(hù)理：保持引流管通暢：密切觀察患者創(chuàng)面皮膚情況，保持引流管的位置固定穩(wěn)妥，避免脫出和打折，注意引流物的性質(zhì)、量，及時(shí)更換引流袋；預(yù)防創(chuàng)面出血的護(hù)理治療48h內(nèi)，若吸引器壓力下降、所用PU 材料膨脹，可能是敷料密封不嚴(yán)造成漏氣，及時(shí)處理。密切觀察引流液的流量和顏色，若出現(xiàn)較多的紅色液體，有可能是創(chuàng)面出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即停止負(fù)壓的同時(shí)并上報(bào)醫(yī)生處理。（3）術(shù)后護(hù)理。為患者制定科學(xué)的糖尿病人飲食計(jì)劃并進(jìn)行長期的營養(yǎng)指導(dǎo)。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用控制血糖藥物、抗生素控制感染或其他降低血粘度的藥物。勸導(dǎo)患者戒煙戒酒。針對(duì)長期臥床患者的便秘問題，指導(dǎo)患者腹部按摩，加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)，增加攝入膳食纖維，必要時(shí)使用藥物等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

創(chuàng)面愈合方面，以肉芽組織長出且覆蓋潰瘍表面100%為評(píng)判指標(biāo)，基底新鮮肉長出時(shí)間，換藥次數(shù)進(jìn)行比較。

1.3.2 兩組患者治療后糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積比較，兩組糖尿病足效果評(píng)定時(shí)效：為入院第1 天創(chuàng)面評(píng)估至第28 天內(nèi)為兩組治療效果評(píng)價(jià)時(shí)效，在創(chuàng)面治療過程中的每4 天觀察評(píng)定創(chuàng)面情況并記錄，采用卡尺測量創(chuàng)面進(jìn)行比較。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

根據(jù)治療后的效果可分為顯效、有效和無效。顯效：患者病情恢復(fù)很快，沒有出現(xiàn)感染和并發(fā)癥；有效：患者病情有明顯的改善，并發(fā)癥比較??；無效：患者病情沒有改善，出現(xiàn)感染的情況，并發(fā)癥比較多?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPPS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

基底新鮮肉芽長出時(shí)間，換藥次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（d，

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（d，

組別 n 基底新鮮肉芽生長（d） 換藥次數(shù)（次）對(duì)照組 31 16.1±3.1 34.2±7.1研究組 30 7.2±2.4 6.1±2.2 t 2.2601 7.349 P 0.0275 0

2.2 兩組患者治療后糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積比較

在創(chuàng)面治療過程中的每4 天觀察評(píng)定創(chuàng)面情況，兩組觀察時(shí)間以入院第1 天至28 天分別通過卡尺測量創(chuàng)面，觀察兩組患者治療1-4 天潰瘍創(chuàng)面面積均較治療前變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療8 天、12 天、16 天、20 天、24 天、28 天后潰瘍縮小面積研究組明顯大于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者治療后糖尿病足潰瘍（入院第1 天至28 天）評(píng)定創(chuàng)面縮小面積比較（cm）

2.3 兩組患者臨床治療后療效比較

研究組的治療總有效率93.33%高于對(duì)照組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床治療后療效比較[n(%)]

3 討論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，近年隨著社會(huì)的發(fā)展及大眾生活水平的提高，糖尿病的患病率增加，糖尿病足的發(fā)病率也隨之升高[7]《國際糖尿病足工作組糖尿病足預(yù)防指南》指出，每年糖尿病足潰瘍的發(fā)病率達(dá)2%，有糖尿病足病史的患者復(fù)發(fā)率更高[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病足患病原因主要為下肢或者足部血管或神經(jīng)病變，出現(xiàn)缺血癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致致殘或致死[9]。在臨床治療上具有較大難度，危害嚴(yán)重，給患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。傳統(tǒng)的換藥技術(shù)治療時(shí)存在創(chuàng)面的愈合時(shí)間較長甚至難以愈合的問題，不僅給患者造成很大的痛苦，同時(shí)也明顯增加臨床護(hù)理工量。

近年來，負(fù)壓引流技術(shù)被應(yīng)用在治療糖尿病足潰瘍上，療效值得肯定與傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥相比其特點(diǎn)是控制的負(fù)壓，可改善患部血液循環(huán)，促進(jìn)蛋白合成及肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合；同時(shí)為全方位的主動(dòng)引流提供了動(dòng)力。本研究發(fā)現(xiàn)封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍的療效更好，愈合快，治療時(shí)間更短。其原因可能是：①本研究術(shù)前加強(qiáng)患者健康教育，提高其相關(guān)疾病的認(rèn)知水平和封閉式負(fù)壓引流術(shù)的注意事項(xiàng)，從而提高其治療的依從性和自我管理能力，如患者在治療過程中對(duì)敷料的觀察、相關(guān)裝置的護(hù)理及異常情況的處理等，保證了治療順利進(jìn)行；②封閉式負(fù)壓引流術(shù)所用的材料具有良好的透水性和可塑性，根據(jù)傷口情況選擇，利于分泌物排泄，能有效防止肉芽組織與材料粘連，覆蓋在創(chuàng)面上，同時(shí)使用半透膜予以密封，不僅可避免感染，還可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]；③封閉式負(fù)壓引流術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)換藥處理，極大減少了換藥次數(shù)，從而減輕患者痛苦，患者的接受度較高，不僅有助于治療順利完成，還可改善患者消極的治療態(tài)度和負(fù)性情緒，增強(qiáng)恢復(fù)的信心[11]；④負(fù)壓引流可將密封引流區(qū)與外界進(jìn)行隔絕，形成一個(gè)低氧環(huán)境，抑制細(xì)菌的生長繁殖，同時(shí)負(fù)壓時(shí)還可改善血液循環(huán)，增加炎性細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面幾率而發(fā)揮殺滅細(xì)菌的作用，降低感染幾率；⑤負(fù)壓封閉引流的機(jī)械作用會(huì)促進(jìn)細(xì)胞分泌生長因子，刺激新生血管生長，誘導(dǎo)肉芽組織形成；⑥負(fù)壓治療會(huì)擴(kuò)張血管，成倍增加創(chuàng)面組織氧分壓，增加組織血流量，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；⑦負(fù)壓封閉引流可減少傷口水分丟失，加快創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋，促進(jìn)表皮細(xì)胞的再生。

本研究顯示所有糖尿病足潰瘍患者經(jīng)采取封閉式負(fù)壓引流治療及有效的護(hù)理配合，研究組臨床總有效率為93.33%，高于對(duì)照組74.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；基底新鮮肉芽長出時(shí)間，換藥次數(shù)，兩組患者治療后糖尿病足潰瘍創(chuàng)面面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明VSD 形成的創(chuàng)面負(fù)壓環(huán)境不僅能縮短糖尿病足患者的就診時(shí)間，免去了患者常規(guī)治療時(shí)反復(fù)清創(chuàng)、頻繁換藥的痛苦和巨大的心理壓力。而且能夠很好的防止創(chuàng)面感染，避免因創(chuàng)面感染而造成的截肢/截趾，減輕患者痛苦及護(hù)理工作量，也提高了患者痊愈后的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)糖尿病足潰瘍采取持續(xù)封閉式負(fù)壓引流進(jìn)行治療，有利于提高臨床有效性。護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取有效的護(hù)理措施，可促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康，提高患者滿意度，因此值得臨床推廣使用。