謝麗麗，姚靜慧

（1.上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院針灸科，上海；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕科，上海）

0 引言

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科。目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，倫理學(xué)的沖突會(huì)隨時(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾而激化，給醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。而臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育最為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生將自己的所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)與臨床技能相結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維及醫(yī)患溝通能力，為成為一名真正的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這段時(shí)期是醫(yī)學(xué)生與患者直接接觸的階段，也是倫理學(xué)問題矛盾最為集中的時(shí)期。醫(yī)學(xué)生常感到迷茫，不知所措，對(duì)將來的職業(yè)前景產(chǎn)生懷疑。因此，我們要重視臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)倫理問題。筆者以針灸臨床實(shí)踐為例，結(jié)合其內(nèi)容特點(diǎn)談?wù)勊婕暗膫惱頉_突及教學(xué)方式。

1 針灸臨床教學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展

針灸學(xué)是我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)重要一部分，根植于我國傳統(tǒng)文化。古代中醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理為樸實(shí)的“醫(yī)學(xué)道德觀念”，諸如孫思邈的《大醫(yī)精誠》、陳實(shí)功的“醫(yī)家五戒十要”等豐富的醫(yī)學(xué)倫理思想，這些思想與以“仁愛”為核心的儒家倫理思想一脈相承。關(guān)于醫(yī)學(xué)教育，我國古代一般是傳承制，主要的方法是師帶徒式臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)“仁”德，忽視患者權(quán)益。而隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，針灸臨床醫(yī)學(xué)倫理與臨床教學(xué)也發(fā)生巨大的變化，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求。

自21 世紀(jì)80 年美國醫(yī)學(xué)院采取了CBL（Case-Based Learning）、PBL（（Problem-Based Learning）教學(xué)模式，旨在模擬臨床實(shí)際，由一個(gè)問題或一個(gè)案例為中心展開教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生搜索資料，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題的能力，將醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，從而鍛煉臨床決策力。這一教學(xué)模式一定程度上緩解了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的困境。但基于PBL、CBL 教學(xué)本身特點(diǎn)（模擬教學(xué)），是無法完全取代臨床實(shí)踐教學(xué)，尤其是針灸此類具有操作性的技能。一方面模擬人或標(biāo)準(zhǔn)化病人不能等同于實(shí)際患者，另一方面醫(yī)學(xué)生面對(duì)其表現(xiàn)的心理活動(dòng)及臨床思維不同。

2 針灸臨床教學(xué)的內(nèi)容特點(diǎn)

針灸臨床教學(xué)是針灸基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)，包括了臨床觀察和臨床實(shí)踐教學(xué)。臨床實(shí)踐教學(xué)要求學(xué)生能夠結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴等中醫(yī)理論和相關(guān)的西醫(yī)知識(shí)，運(yùn)用刺灸等方法治療疾病，從而培養(yǎng)基本執(zhí)業(yè)技能。這涵蓋對(duì)疾病診療，治療方案的選擇以及診療方案的實(shí)際操作。

3 針灸實(shí)踐教學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理沖突

在臨床實(shí)踐教育中醫(yī)學(xué)生與患者權(quán)益存在沖突?；颊咴卺t(yī)療活動(dòng)中享有“隱私性”、“有益性”和“利益最大化”等權(quán)益。當(dāng)帶教醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的主要目的是教和學(xué)而非提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)患者而言，就違背了“隱私性”和“有益性”原則。帶教醫(yī)生因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)生上耗費(fèi)精力和時(shí)間而不能提供患者最佳診療服務(wù)則違背了“利益最大化”原則。而從醫(yī)學(xué)生角度而言，他們?cè)谂R床教學(xué)中的主要目的是學(xué)習(xí)，練習(xí)臨床操作技能，培養(yǎng)臨床思維，提高與患者溝通和交流的能力。醫(yī)學(xué)生有權(quán)力要求帶教老師以學(xué)生為中心的教育理念進(jìn)行教學(xué)。但客觀事實(shí)上，他們?nèi)狈εR床經(jīng)驗(yàn)，技能生疏，盡管他們的學(xué)習(xí)活動(dòng)是在臨床帶教老師的觀察和指導(dǎo)下進(jìn)行，他們并不能為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。這普遍存在于臨床教學(xué)。且針灸科針刺治療本身屬于創(chuàng)傷性診療操作，這使得矛盾更加突出。

針灸科患者進(jìn)行針刺治療過程中，常需要暴露身體部位。如腰椎間盤突出癥患者常需暴露臀部；月經(jīng)不調(diào)患者常需暴露下腹部。針刺治療疾病，需準(zhǔn)確診斷疾病，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，同時(shí)還需進(jìn)行針刺治療。針刺操作過程，包括準(zhǔn)確的穴位定位，針刺手法。針刺手法與得“得氣”直接相關(guān)，“得氣”又直接影響著治療效果。由學(xué)生實(shí)踐，對(duì)患者進(jìn)行針刺治療，因其手法生疏，不可避免給患者帶來疼痛等不適，從而損傷患者獲益權(quán)和最大受益權(quán)。

另外，針刺臨床技能實(shí)踐區(qū)別于內(nèi)科處方用藥。內(nèi)科處方用藥可由學(xué)生論治后，由高年資帶教醫(yī)生進(jìn)行審核，確定最終方案。這一定程度上，內(nèi)科疾病患者對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)接受程度高于針灸類。

4 針灸臨床實(shí)踐前醫(yī)學(xué)倫理教育

全球范圍內(nèi)，目前我國醫(yī)療環(huán)境相對(duì)而言較為惡劣，近年來醫(yī)患矛盾激增，頻發(fā)的傷醫(yī)事件。

2012 年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)開展的“醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查研究”[1]，內(nèi)容涉及全國316 家醫(yī)院，8388 名醫(yī)務(wù)人員和8204 名患者，結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅的情況較為普遍，發(fā)生上述事件的醫(yī)院的比例從2008 年的90%上升至2012 年的96%；醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008 年的47.7%上升至2012 年的63.7%。

因此，針灸臨床實(shí)踐前有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育與法制教育，強(qiáng)化學(xué)生尊重患者的“隱私權(quán)”、“知情同意權(quán)”等理念，幫助學(xué)生培養(yǎng)情商，樹立良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，杜絕不尊重患者的言行，減少不必要醫(yī)患矛盾及不良的社會(huì)影響。

當(dāng)今社會(huì)信息高速發(fā)展。醫(yī)療中任何微小的失誤都可能快速傳播到網(wǎng)絡(luò)，更甚者，某些媒體以“奪人眼球”為目的，部分報(bào)道扭曲事實(shí)，對(duì)社會(huì)造成了極惡劣的影響，如“濰坊產(chǎn)婦紗布門”事件。秦曉強(qiáng)等[2]選取7 例醫(yī)院暴力事件，從網(wǎng)民視角分析公眾對(duì)暴力傷醫(yī)事件的態(tài)度，結(jié)果顯示媒體報(bào)道的傾向?qū)W(wǎng)民態(tài)度有重要影響。

5 針灸臨床實(shí)踐的教學(xué)方式

現(xiàn)今法律規(guī)定醫(yī)生具有治療方式和安排的推薦權(quán)，而沒有治療的決定權(quán)。臨床帶教醫(yī)生在遵循患者獲益原則下，需積極爭取患者的諒解同意，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加在導(dǎo)師帶教下的臨床實(shí)踐，讓學(xué)生“合法邊緣性參與”臨床醫(yī)療工作。良好臨床實(shí)踐教學(xué)互動(dòng)需要師生患者三方的共同努力。

首先，醫(yī)學(xué)生不但要了解掌握符合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的行為準(zhǔn)則，而且需建立良好人文精神，一切以患者為中心開展服務(wù)，維護(hù)患者的根本利益，并掌握解決倫理學(xué)沖突的方法。

其次，通過PBL、CBL 教學(xué)模式，學(xué)生能熟練掌握針灸科?？浦R(shí)與業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，但針刺等操作技能僅在模擬教具上操練是不夠的。臨床患者因其形體性別等差異，實(shí)際穴位定位與模擬教具有較大的區(qū)別。因此，醫(yī)學(xué)生常表現(xiàn)為可以熟悉背誦穴位定位與主治等，但實(shí)際無法準(zhǔn)確定位臨床真實(shí)患者穴位。醫(yī)學(xué)教育需“知”，也需“行”，要做到“知行合一”。

針灸臨床教學(xué)中的“合法邊緣性參與”教學(xué)方式指在帶教老師引導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生一步步深入?yún)⑴c診療工作，從病史收集、體格檢查、針刺起針等無創(chuàng)操作到實(shí)踐針刺有創(chuàng)操作。醫(yī)學(xué)生將人文關(guān)懷精神與醫(yī)學(xué)倫理精神內(nèi)涵融入在合法邊緣性參與醫(yī)療過程中，檢查和操作前后幫患者穿上衣服、蓋好被子，適當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵(lì)，讓患者充分感受醫(yī)生責(zé)任感與專業(yè)性，從而獲得患者知情同意，配合醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)工作，進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)。而學(xué)生扎實(shí)的專業(yè)技能是贏得患者的信賴與良好互動(dòng)的關(guān)鍵，從而促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)，開啟良性循環(huán)。

6 小結(jié)

醫(yī)學(xué)本來就是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)和累積的過程。臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)貫穿著醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)合格醫(yī)生基本教學(xué)活動(dòng)，是保障醫(yī)學(xué)教育的必要手段?，F(xiàn)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，臨床實(shí)踐教學(xué)師生需學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，發(fā)現(xiàn)臨床診療工作的倫理問題，預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握倫理學(xué)知識(shí)，在尊重患者“隱私權(quán)”、“受益權(quán)”與“知情同意權(quán)”等，通過“合法邊緣性參與”教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床技能與思維及提高醫(yī)患溝通能力，掌握處理倫理學(xué)沖突的方法，成為未來醫(yī)療行業(yè)的中流砥柱。