大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科（遼寧大連116021）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)器械的問世對(duì)諸多肛周疾患帶來了福音，同時(shí)也因PPH術(shù)后吻合口狹窄而給患者帶來了痛苦[1-2]。PPH 術(shù)后輕中度吻合口狹窄可選用手法擴(kuò)肛、肛腸腔內(nèi)治療儀擴(kuò)肛及腸鏡下氣囊擴(kuò)肛等保守治療方式，但對(duì)于PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄的患者來說，瘢痕切開術(shù)（6、12 點(diǎn)位切開）、瘢痕掛線術(shù)（同掛線療法原理）及瘢痕松解術(shù)（縱切橫縫）等術(shù)式在臨床實(shí)際療效上不盡人意[3]。近期臨床實(shí)踐證實(shí)，經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法治療擴(kuò)肛治療效果欠佳的PPH 術(shù)后吻合口狹窄之療效比較確切，且已被業(yè)內(nèi)認(rèn)同[4]。筆者在尋求更適合的治療手段處理PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄過程中，從手術(shù)失敗和成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得到了靈感，將腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法引入到PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄的治療，取得了更加滿意的療效，現(xiàn)將其內(nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年12月于大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的40例PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和研究組各20例，研究組采用腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法治療，而對(duì)照采用經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法治療。研究組中，男11例，女9例，年齡范圍19～68歲，平均42.5歲，病程范圍半個(gè)月～2年；而對(duì)照組中，男12例，女8例，年齡范圍21～64歲，平均42.0歲，病程范圍1個(gè)月～1.5年。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，得出兩組患者在性別、年齡及病程等數(shù)據(jù)上均有可比性，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均為PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄，為確診參照了《肛腸外科學(xué)》[5]和《肛腸病學(xué)》[6]，同時(shí)結(jié)合了我院傳統(tǒng)的診斷設(shè)備，譬如肛門鏡、排便造影、CT及腸鏡等，觀察狹窄直徑和狹窄長(zhǎng)度，見圖1。特異性PPH 術(shù)后吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定如下：（1）輕度：需輔助排便，食指通過困難，狹窄長(zhǎng)度＜0.5 cm；（2）中度：排便困難，食指不能通過并伴疼痛，狹窄長(zhǎng)度0.5～1.0 cm；（3）重度：排便失禁或排氣困難，小指通過困難并伴疼痛，狹窄長(zhǎng)度＞1.0 cm。

圖1 PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)Fig.1 Diagnostic criteria of severe anastomotic stenosis afer PPH

1.2 方法

1.2.1 腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法選擇靜脈全身麻醉，進(jìn)鏡觀察狹窄程度（圖2A），采用高頻電凝T 刀自狹窄最明顯處或直腸瘢痕后方切開（圖2B），將切開端和保留端呈現(xiàn)為“長(zhǎng)城”式（圖2C），再將保留端采用高頻電凝套切割至切開平面（圖2D），最終呈現(xiàn)如“環(huán)切”狀改變（圖2E）。切開和環(huán)切深度不宜超過肌層，術(shù)后常規(guī)復(fù)查腸鏡（圖2F）。

1.2.2 經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法選擇聯(lián)合阻滯麻醉，取截石位，擴(kuò)肛，肛門鏡直視下狹窄環(huán)多段切開，切開間隔端用4號(hào)絲線結(jié)扎其瘢痕增生組織。切開深度不宜超過肌層，狹窄處通過兩橫指為宜。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)肛。

1.2.3 觀察指標(biāo)圍手術(shù)期指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 疼痛評(píng)分、術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、術(shù)后5 d 疼痛評(píng)分術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后排便時(shí)出血發(fā)生率；隨訪指標(biāo)為術(shù)后1～3個(gè)月測(cè)量直腸靜息壓，術(shù)后6個(gè)月至1年明確治愈率、臨床有效率及術(shù)后吻合口狹窄再發(fā)生率。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)痔診療指南》[7]，將臨床療效分成治愈、有效及無效。評(píng)估至有效及以上百分比視為有效率，反之無效百分比視為無效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)分析結(jié)果在圍手術(shù)期指標(biāo)的兩組分析中，發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后排便時(shí)出血發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪指標(biāo)分析結(jié)果在隨訪指標(biāo)的兩組分析中，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后直腸靜息壓顯著低于兩組術(shù)前直腸靜息壓（P＜0.05）；但研究組臨床治愈率、臨床有效率及術(shù)后吻合口狹窄再發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

表1 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

組別研究組對(duì)照組檢驗(yàn)值P 值手術(shù)時(shí)間（min）9.80±2.12 17.50±3.27 t=-8.842＜0.001術(shù)中出血量（mL）5.85±1.69 10.75±3.42 t=-5.746＜0.001術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后1 d 3.05±0.39 3.90±0.55 t=-5.602＜0.001術(shù)后3 d 1.95±0.39 2.90±0.31 t=-8.497＜0.001術(shù)后5 d 1.20±0.41 1.70±0.57 t=-3.179 0.003術(shù)后排便時(shí)間（d）1.10±0.31 1.70±0.47 t=-4.775＜0.001術(shù)后排便時(shí)出血發(fā)生率[例（%）]1（5）6（30）χ2=4.329 0.037

表2 比較兩組隨訪指標(biāo)Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

表2 比較兩組隨訪指標(biāo)Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

組別研究組對(duì)照組檢驗(yàn)值P 值直腸靜息壓（kPa）術(shù)前9.86±0.97 9.77±1.03 t=0.301 0.765術(shù)后5.66±0.66 5.62±0.57 t=0.206 0.838檢驗(yàn)值t=22.821 P 值＜0.001臨床療效（例）治愈17 16 χ2=1.030 0.597有效3 3無效0 1治愈率（%）85.0 80.0有效率（%）100.0 95.0吻合口狹窄再發(fā)生率（%）0.0 0.0

3 討論

PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率在0.8%～3.1%[8-9]。PPH 術(shù)后吻合口狹窄的9 大原因?yàn)椤翱p瘢硬位深感頻形鈦”，為牢固記憶自行制作了一繞口令，即“每逢搬硬未伸，感悟品味形態(tài)”。其中“縫”為止血目的為由不能縫合過多，且謹(jǐn)慎“8”字縫合；“瘢”為瘢痕體質(zhì)者；“硬”為硬化劑使用病史者，且肛周手術(shù)病史者；“位”為吻合位置不能過高或過低；“深”為適宜的縫合深度為粘膜下層，縫合深度不宜為肌層；“感”為肛周感染、吻合口感染者；“頻”為術(shù)后防止疼痛而口服瀉藥后便頻者；“形”為大便不成形者；“鈦”為鈦釘脫落不全者。

PPH 術(shù)后輕中度吻合口狹窄常為膜性狹窄，而PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄常為瘢痕狹窄[10]。從解剖學(xué)角度分析，肛門直腸環(huán)不是真正的圓形，而是近似于梭形，且前后方較薄弱。因此，傳統(tǒng)的擴(kuò)肛、傳統(tǒng)的手術(shù)松解位點(diǎn)為前后方[11]。本研究組不僅松解前后方薄弱區(qū)，而且松解了肌肉支持作用最強(qiáng)的左右側(cè)方，從而達(dá)到了術(shù)后直腸在更加松弛的狀態(tài)下進(jìn)行自行修復(fù)。從瘢痕學(xué)角度分析，環(huán)形瘢痕增生越重，直腸內(nèi)張力越大。因此，傳統(tǒng)手術(shù)首要松解前后方的直腸張力環(huán)[12]。本研究不僅松解前后方張力環(huán)，而且松解了左右側(cè)方的局部張力，從而預(yù)防和消除再次形成瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。從動(dòng)力學(xué)角度分析，吻合口狹窄區(qū)的直腸為高壓區(qū)，從而無形中形成了一壓力保護(hù)屏障[13-14]。本研究設(shè)計(jì)的兩組術(shù)后直腸靜息壓顯著低于兩組術(shù)前直腸靜息壓，表明術(shù)后能有效地緩解排便困難或排便失禁等癥狀，還能預(yù)防吻合口狹窄的再次發(fā)生率。

本研究結(jié)果證實(shí)，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后排便時(shí)出血發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組。況且，兩組術(shù)后直腸靜息壓顯著低于術(shù)前直腸靜息壓。但研究組臨床治愈率、臨床有效率及術(shù)后吻合口狹窄再發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異。值得一提的是，腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法在很多層面上，勝過于具有出血少、緩慢徹底清除病灶及減少吻合口再狹窄等優(yōu)點(diǎn)的經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法。

與經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法相比，腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法的優(yōu)勢(shì)在于：（1）人性化麻醉方式；（2）操作方式簡(jiǎn)便，無需恐懼的手術(shù)間；（3）能接受重復(fù)性操作；（4）無需麻醉狀態(tài)下強(qiáng)行擴(kuò)肛；（5）手術(shù)時(shí)間短；（6）術(shù)中、術(shù)后出血量少；（7）術(shù)后疼痛輕；（8）排便功能恢復(fù)快。隨著PPH 操作技術(shù)的優(yōu)化，PPH 術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥逐漸減少趨勢(shì)，特別是對(duì)PPH 術(shù)后吻合口狹窄的9 大原因的不斷認(rèn)識(shí)，所能收集的研究樣本量越來越少。針對(duì)PPH吻合口狹窄，我科曾嘗試過傳統(tǒng)的手術(shù)切除、微創(chuàng)的腸鏡下切除及前列腺電切式弧形切除，甚至還選用過肛門鏡下導(dǎo)尿管水囊擴(kuò)張術(shù)或腸鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，但腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效率高，類同于傳統(tǒng)手術(shù)。

綜上所述，在PPH 術(shù)后重度吻合口狹窄的治療上腸鏡下長(zhǎng)城式切開環(huán)切法療效類似于業(yè)內(nèi)認(rèn)同的經(jīng)肛多段切開結(jié)扎法，其操作安全、可行、微創(chuàng)、便捷，其臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。