湖北省第三人民醫(yī)院（湖北省中山醫(yī)院）泌尿外科（武漢430030）

輸尿管狹窄是臨床泌尿外科常見的疾病之一，也是輸尿管取石手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。目前臨床治療輸尿管狹窄的手術(shù)方法較多，大致可分為傳統(tǒng)開放性手術(shù)和腔鏡手術(shù)兩大類，根據(jù)輸尿管狹窄的部位及程度的不同需要采用不同的手術(shù)方案。近年來，腹腔鏡手術(shù)（包括機(jī)器人手術(shù)）及輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，如經(jīng)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等均取得不錯成效，蔣昊等[2]用機(jī)器人輔助下經(jīng)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療輸尿管狹窄顯示患者遠(yuǎn)期臨床療效得到進(jìn)一步改善。但單純的腹腔鏡手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)仍然存在不少問題，腹腔鏡下輸尿管成形術(shù)狹窄段定位困難，且對術(shù)者的鏡下打結(jié)等操作技術(shù)要求較高，常有術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況，而輸尿管鏡下的微創(chuàng)手術(shù)存在費用較高、術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高等問題[3-4]，且手術(shù)適應(yīng)證較為苛刻。因此對于輸尿管狹窄患者的治療，臨床仍需進(jìn)一步改善手術(shù)方案。我院近年來在輸尿管狹窄的治療中開展了新型的手術(shù)方案，將腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡結(jié)合技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中，取得不錯效果，現(xiàn)將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選取我院2015年6月至2018年12月收治的輸尿管狹窄患者85例，患者入院癥狀為左側(cè)或右側(cè)腰痛，經(jīng)B 超、CT 等影像學(xué)檢查均確診為單側(cè)輸尿管狹窄或損傷。排除既往輸尿管狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)患者、輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫的患者、多段狹窄或雙側(cè)狹窄及狹窄長度＞3.0 cm的患者[5]。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為雙鏡組45例、對照組40例。兩組患者性別、年齡、狹窄病因、狹窄部分以及病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法術(shù)前所有患者均行B 超、CT、靜脈尿路造影檢查和（或）逆行尿路造影，充分了解狹窄部位及長度。

雙鏡組患者應(yīng)用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療方案，具體方法如下：（1）麻醉及體位：實施全麻，誘導(dǎo)麻醉完成后置入喉罩通氣，體位取半臥位+過伸截石位并將患側(cè)墊高45°。（2）腹腔鏡初步游離狹窄部位：臍下置入腹腔鏡，根據(jù)輸尿管狹窄部位選擇合適位置置入左右操作通道，CO2氣腹，保持壓力在12～14 mmHg?？v行小心打開患側(cè)結(jié)腸旁溝韌帶，初步游離出狹窄區(qū)域，能看到周圍炎性滲出和瘢痕增生。（3）輸尿管鏡定位狹窄段：將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，到達(dá)膀胱后仔細(xì)找到患側(cè)輸尿管開口，利用F4 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡，依次通過正常輸尿管段、狹窄段遠(yuǎn)端。抵達(dá)輸尿管遠(yuǎn)端時將輸尿管鏡鏡頭向輸尿管壁一側(cè)稍加壓力，通過腹腔鏡可清晰看到輸尿管鏡通過狹窄段遠(yuǎn)端后透出的光亮，此時在腹腔鏡下定位狹窄段遠(yuǎn)端（圖1A）。（4）腹腔鏡充分游離狹窄段輸尿管：通過關(guān)閉或減弱腹腔鏡光源，再次精確定位（圖1B）。在輸尿管鏡引導(dǎo)下小心并充分游離出輸尿管狹窄段并向兩端延伸，保障吻合時無張力。（5）切除狹窄段：先將輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端離斷，然后向近端逐漸切除狹窄段直至見到正常的輸尿管管腔。（6）輸尿管端端吻合：縱行對稱剪開輸尿管斷端約50 mm，采用輸尿管鏡作為支撐將輸尿管遠(yuǎn)端斷端撐開暴露，防止其縮回膀胱，此時腹腔鏡下進(jìn)行輸尿管端端吻合第一針（圖1C）。通過輸尿管鏡逆行置入6號DJ 管，穿過輸尿管近端，采用4-0 可吸收性進(jìn)行端端吻合6～針。仔細(xì)觀察吻合口有無漏尿情況酌情補(bǔ)針。下腹腔引流管1 根，手術(shù)完成。

對照組患者同樣進(jìn)行全麻、置入喉罩，其中實施腹腔鏡手術(shù)18例，包括經(jīng)后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)6例，輸尿管端端吻合術(shù)6例，輸尿管膀胱再植4例，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)2例；輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)7例；開放手術(shù)15例，包括腎盂輸尿管成形術(shù)5例，輸尿管端端吻合術(shù)6例，輸尿管膀胱再植術(shù)4例。術(shù)中常規(guī)置入DJ 管。

所有患者出院后隨訪6～22（11.6±5.3）個月，D J 管取出后，每3個月復(fù)查B 超或CTU、腎功能。1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者臨床療效；（2）兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、尿管拔除時間、DJ 管拔除時間；（3）兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)所有患者均以DJ 管拔除后6個月進(jìn)行療效評價[6]，分為：（1）治愈：癥狀消失、腎積水明顯減輕；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，腎積水較前減輕或未加重；（3）無效：癥狀未改善，腎積水加重?？傆行?（治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

圖1 腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合術(shù)中定位及縫合圖片F(xiàn)ig.1 Positioning and suture of laparoscopic ureteroscopy combined with double mirror

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)資料均應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：計數(shù)資料用例（%）表示，并行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較雙鏡組患者無1例無效，痊愈率（80.00%）明顯高于對照組（45.00%），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.196，P＜0.05）；雙鏡組治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的87.50%，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.977，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較除手術(shù)時間外，雙鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、尿管拔除時間患者及DJ 管拔除時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients例（%）

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

組別雙鏡組對照組t值P值例數(shù)45 40術(shù)中出血量（mL）135.83±50.35 160.58±45.5 2.381 0.020手術(shù)時間（min）145.27±25.53 152.71±26.54 1.313 0.193術(shù)后排氣時間（d）1.85±0.72 2.72±1.25 3.868＜0.001下床活動時間（d）1.54±0.57 2.09±0.86 3.430 0.001術(shù)后住院時間（d）7.13±1.74 10.46±2.32 7.412＜0.001拔尿管時間（d）15.16±1.67 18.23±3.9 4.617＜0.001拔DJ管時間（d）65.75±6.23 72.92±7.25 4.860＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況雙鏡組患者僅出現(xiàn)1例發(fā)熱及1例切口感染，對照組各類并發(fā)癥均有發(fā)生，其中術(shù)后尿漏4例、術(shù)后出血3例。雙鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后再狹窄率均明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況Tab.4 The incidence of complications and restenosis in the two groups of patients例（%）

3 討論

輸尿管狹窄最常見于輸尿管取石術(shù)后，研究顯示[7]，輸尿管狹窄主要與其瘢痕纖維化有關(guān)。在進(jìn)行輸尿管取石術(shù)中，鈥激光、輸尿管鏡體等容易對輸尿管壁造成熱損傷和機(jī)械性損傷，導(dǎo)致?lián)p傷部位TGF-β、KGF、EGF 等炎癥因子增多，并導(dǎo)致輸尿管損傷部位發(fā)生瘢痕纖維增生[8-9]。正常的瘢痕組織可以起到保護(hù)輸尿管壁的作用，但過度的瘢痕增生和炎癥反應(yīng)則導(dǎo)致輸尿管管腔不斷狹窄甚至堵塞，造成患者腎積水等嚴(yán)重后果[10-11]。我國近年來泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年快速升高，而隨著鈥激光碎石術(shù)等輸尿管取石術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸尿管狹窄的發(fā)病率也逐年上升[3，12]。在多種輸尿管狹窄的手術(shù)方案中，選擇更為理想合適的手術(shù)方案減少術(shù)后并發(fā)癥及降低再狹窄率是醫(yī)師和患者共同的目標(biāo)。

所有手術(shù)方案中，在具備斷端無張力吻合的情況下，輸尿管端端吻合術(shù)是最優(yōu)的選擇，其能夠最大限度重塑輸尿管狹窄兩端形態(tài)，維持輸尿管的抗反流機(jī)制，即恢復(fù)了輸尿管的正常功能，也最大限度減少了泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險[13-14]。近年來微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)廣泛應(yīng)用與輸尿管的臨床治療。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純的腹腔鏡下輸尿管成型術(shù)存在一些不足和瓶頸問題，最大的缺點為輸尿管狹窄段精確定位困難，大量的炎性滲出和纖維增生包裹，不僅難以定位狹窄段，輸尿管的游離也比較困難[4，15-16]。其次是斷端縫合困難，在斷離輸尿管狹窄段后，輸尿管遠(yuǎn)端立即回縮至膀胱，即使能找到其斷端，但在腹腔鏡下也難以分清其黏膜層結(jié)構(gòu)，造成縫合非常困難，尿漏的情況時有發(fā)生[17]。國外針對上述難題，開發(fā)了特定的染色劑標(biāo)記或光源實現(xiàn)術(shù)中顯像等定位方法[18-19]，但由于設(shè)備和技術(shù)等問題的限制，我國未能推廣。

為探索適合我國應(yīng)用開展的解決腹腔鏡下輸尿管端端吻合術(shù)瓶頸的手術(shù)方案，我院近年來開展了雙鏡聯(lián)合技術(shù)，取得不錯成效。雙鏡聯(lián)合技術(shù)是一項新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，即將腹腔鏡和輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合的技術(shù)方案。術(shù)中采用輸尿管鏡光源作為指引，有效彌補(bǔ)了腹腔鏡下進(jìn)行狹窄段定位是的困難，同時，輸尿管鏡可作為輸尿管理想的支撐工具，能夠有效輔助輸尿管的游離操作，并能防止輸尿管向膀胱回縮，極大地降低了斷端吻合時的困難并改善縫合效果。國內(nèi)王衛(wèi)東等[20]回顧分析了小樣本18例輸尿管下段狹窄及損失患者采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療的臨床效果，結(jié)果表明，手術(shù)非常順利，實現(xiàn)輸尿管原位吻合，隨訪期間無1例輸尿管再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全有效。在本次研究中筆者采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療上/中/下段共45例輸尿管狹窄患者，并與其他手術(shù)方案進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，雙鏡手術(shù)方案臨床效率為100%，痊愈率高達(dá)80%，均顯著高于對照組（P＜0.05）。圍術(shù)期指標(biāo)也得到明顯改善，而術(shù)后再狹窄率僅為2.22%，明顯低于對照組的17.50%（P＜0.05）?？傊芯拷Y(jié)果進(jìn)一步證明，雙鏡聯(lián)合技術(shù)較其他手術(shù)方案具有顯著的優(yōu)勢，在不同部位的輸尿管狹窄是更為合適手術(shù)方案。但腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)仍然需要嚴(yán)格控制其手術(shù)適應(yīng)證，目前主要應(yīng)用于狹窄長度＜3 cm的單側(cè)輸尿管狹窄，對于其他雙側(cè)及＞3 cm的輸尿管狹窄，臨床還需進(jìn)一步觀察其可行性及安全性。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療輸尿管狹窄安全有效，能夠?qū)崿F(xiàn)狹窄段的精確定位，斷端縫合更加容易，是適合我國推廣使用的輸尿管狹窄治療更理想的手術(shù)方案。