李靖

常見的2種膽總管結(jié)石微創(chuàng)術(shù)

接受了來訪，朱主任首先介紹：膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同。目前，臨床上絕大多數(shù)膽總管結(jié)石還是需要通過手術(shù)治療來解除梗阻。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，現(xiàn)階段治療膽總管結(jié)石的主流方法有兩種：

1.腹腔鏡下膽總管切開取石（LCBDE）。即通過腹腔鏡把膽總管切開，取出里面的結(jié)石；縫合膽總管時，現(xiàn)在很多醫(yī)院的做法是在膽總管放置一根T形引流管，把膽汁引流到肚子外面，至少等到一個月后，再把T 管拔掉。放置T 管，一方面會對生活造成諸多不便，對于老年患者來說，容易不小心拔出T 管，導(dǎo)致膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎；另一方面引流時間長，造成大量體液、電解質(zhì)及各種消化酶的丟失，影響術(shù)后的恢復(fù)。

逸夫醫(yī)院很早就開展了膽總管一期縫合技術(shù)，也就是在經(jīng)過膽道鏡明確無殘余結(jié)石存在，無膽管畸形及狹窄和局限擴(kuò)張后，把膽總管直接縫合，不放置T管。膽總管一期縫合早期恢復(fù)肝腸循環(huán)，減少了體液、電解質(zhì)及各種消化酶的丟失，從而使病人早期就獲取更全面的營養(yǎng)，因此患者體力恢復(fù)更快。

該取石術(shù)優(yōu)點是從膽總管上段切開取石，不需要切開Oddi 括約肌，保留了十二指腸乳頭的功能，還可以同時進(jìn)行膽總管合并膽囊結(jié)石手術(shù)。由于腹腔鏡切口小，損傷也較輕，術(shù)后恢復(fù)快，一般第二天可以下床活動，恢復(fù)飲食，3～5 天可以出院，7 天可以恢復(fù)日?；顒印Ｔ撌中g(shù)唯一的不足就是膽總管太細(xì)的患者不適合做。

2.胰膽鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（ERCP+EST）。即將電子胰膽鏡從嘴巴里插入，一直伸到十二指腸乳頭的位置，然后將十二指腸乳頭切開一個適當(dāng)大小的口子，用一個網(wǎng)籃伸到膽總管里把結(jié)石套住，再掏出來。結(jié)石取干凈以后，需要從鼻子里插入一根鼻膽管，一直放到膽總管里面，引流膽總管里面的膽汁和胰液，防止術(shù)后發(fā)生胰腺炎。鼻膽管一般留置時間為3～5天。

該取石術(shù)優(yōu)點是無創(chuàng)，肚子上沒有刀疤，不需要放置T 管，鼻膽管只需要3～5天就能拔掉，術(shù)后對生活影響較小。缺點是如果結(jié)石太大，結(jié)石很難取出或需分好幾次才能取干凈；另外，需要切開十二指腸乳頭，會導(dǎo)致Oddi 括約肌功能被破壞；對于膽總管合并膽囊結(jié)石的患者，還需要分2 次進(jìn)行手術(shù)?？偟膩碇v，該方法適合年紀(jì)比較大，膽總管比較細(xì)，膽總管結(jié)石比較小的病人。

保護(hù)Oddi 括約肌很重要

朱主任告訴我們：如果片面追求微創(chuàng)，選擇了不適合患者的微創(chuàng)手術(shù)，可能會給患者帶來不必要的傷害。在膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中，最典型的問題就是忽視十二指腸Oddi 括約肌的保護(hù)。

Oddi 括約肌位于膽總管的末端，開口于十二指腸，是體內(nèi)非常精巧的一個小結(jié)構(gòu)，功能精細(xì)且復(fù)雜，類似一個“單向閥門”，能精細(xì)地控制膽汁和胰液的排泄，防止腸液返流。正常情況下，膽汁可以進(jìn)入腸道，但腸道內(nèi)容物卻不能進(jìn)入膽道，這對維護(hù)肝膽胰腺內(nèi)部的生理環(huán)境，避免膽道感染十分重要。但目前存在十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）適應(yīng)證不斷擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開越來越隨意、部分EST 治療缺乏確切證據(jù)等臨床陋習(xí)，已成為損傷Oddi 括約肌功能的致命殺手。

研究表明，如果Oddi 括約肌功能被破壞，膽管的天然屏障喪失，最大的危害是術(shù)后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進(jìn)入肝內(nèi)外膽管，使膽管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增加，導(dǎo)致膽管炎及菌血癥的風(fēng)險會明顯增加，嚴(yán)重者危及生命。還有可能誘發(fā)膽管癌、十二指腸乳頭狹窄等?？傊琌ddi 括約肌功能無端受損，很可能會讓眾多患者在身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面付出慘重的代價。

近年來，膽道外科醫(yī)師在愈來愈重視治療膽道疾病的同時，注意保護(hù)Oddi 括約肌的結(jié)構(gòu)與功能，并形成一些初步的共識。

1.治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，要根據(jù)具體情況選擇合理有效的治療方式、避免濫用EST。

對膽總管直徑8 毫米以下者，可以選擇ERCP 下內(nèi)鏡取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，但內(nèi)鏡取石時應(yīng)該盡量采用十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），以保護(hù)Oddi括約肌結(jié)構(gòu)與功能的完整性。研究顯示，EPBD 取膽總管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于EST取石者；對于必須行EST 者，應(yīng)該嚴(yán)格控制切開長度，盡量保存部分Oddi 括約肌的結(jié)構(gòu)與功能。

對膽總管直徑8 毫米以上者，首選腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)中膽道鏡取石（LC+LCBDE），膽總管可一期縫合或放置T管引流，這樣既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不容易導(dǎo)致后期的膽總管狹窄。

對部分膽囊管通暢且較粗的患者，可以采用細(xì)膽道鏡經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石，無需縫合膽總管或放置T 管，既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不會導(dǎo)致膽總管狹窄，更有益于患者的恢復(fù)。

2.不合并膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石的單純膽總管結(jié)石患者，如年齡不大，能耐受手術(shù)，仍建議首選腹腔鏡膽總管切開取石。

3.高齡患者，心肺功能不全，全身麻醉風(fēng)險較大的患者，建議行ERCP+EST取石。

4.年輕患者更應(yīng)該要保護(hù)Oddi括約肌的功能，避免次生災(zāi)害，慎行ERCP+EST取石。

術(shù)后還要積極預(yù)防復(fù)發(fā)

朱主任告訴我們：膽總管結(jié)石手術(shù)后，有4%～24%的病人會復(fù)發(fā)，有的甚至多次復(fù)發(fā)。一般原發(fā)結(jié)石完全清除后至少6 個月再次出現(xiàn)結(jié)石視為復(fù)發(fā)。

結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不完全明確。有文獻(xiàn)表明，年齡、肥胖、膽道手術(shù)史、膽道感染、結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴(kuò)張等因素都與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)。因此，術(shù)后要定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。除飲食上注意控制外，可通過適當(dāng)藥物治療預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

中藥調(diào)理，如清膽承氣湯，具有疏肝利膽，清熱通下之效，可明顯降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，其主要機(jī)制是中藥促進(jìn)膽汁分泌并改善Oddi 括約肌的功能；另外，膽石清片也有酸甘利膽、清熱通腑、溶石排石之效。

西藥一般是口服膽舒膠囊，有一定的預(yù)防膽結(jié)石作用。有報道，熊去氧膽酸通過減少膽固醇分泌入膽汁，減少細(xì)菌在膽道淤積，抑制膽汁中非結(jié)合膽紅素，增加抗核周因子（APF）濃度，從而起到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。