陳俊伶,武成闖,桑寶華,王艷春,馮星星△

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.泌尿外科；3.血液腫瘤科；4.感染科，云南昆明 650034)

喉結(jié)核多認(rèn)為由肺部咳出大量帶結(jié)核桿菌的痰液，積聚在聲門部有較多黏膜皺褶的杓間區(qū)而致病[1]，喉結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核,但全身癥狀不明顯，表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難等，也可有咳嗽、咳痰、咯血、頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)[2]。兒童喉結(jié)核感染極為少見，臨床表現(xiàn)不典型，極易發(fā)生誤診，現(xiàn)報(bào)道1例兒童病例如下。

1 病例資料

患兒,女,13歲,苗族，貴州省盤縣人。2019年1月初無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，以喝水、進(jìn)食后疼痛加重為主要表現(xiàn)，每次疼痛3～5 d，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰，為黃色黏液痰，咳嗽劇烈持續(xù)約3～5 d，每次咽痛、咳嗽后在當(dāng)?shù)卦\所輸液后咽痛、咳嗽減輕，約1周后咽痛、咳嗽加重，如此反復(fù)。2019年2月中旬患兒出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱主要集中在夜間，熱峰為39.5 ℃，口服退熱藥體溫不能降至正常，至清晨體溫可自行降至正常，發(fā)熱時(shí)伴畏寒、寒戰(zhàn)，否認(rèn)皮疹，無關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍，頸部包塊，為1 cm×1 cm大小。2019年3月2日盤縣第二人民醫(yī)院血常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 9.31×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 80.3%，紅細(xì)胞(RBC) 4.47×109/L，血紅蛋白(Hb) 94 g/L，血小板(PLT) 467×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP) 65.9 mg/L。2019年3月6日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院9 d，降鈣素原(PCT) 0.53 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率(ESR) 25 mm/h，總蛋白(TP) 52.50 g/L,清蛋白(ALB) 25.20 g/L；腎功能、電解質(zhì)、心肌酶未見明顯異常；EB病毒抗體陰性；心臟彩超、腹部B超未見明顯異常。頸部彩超：雙側(cè)頸部多發(fā)低回聲光團(tuán)，右側(cè)最大3.57 cm×1.44 cm，左側(cè)最大3.00 cm×1.33 cm。48 h結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))陰性。給予“頭孢他啶、水溶性維生素、能量合劑、康復(fù)新”等治療后患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)眼瞼浮腫，渾身乏力，不愿走路，偶訴腹痛。

患兒于2019年3月15日來昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診，問診得知，患兒入院前1 d清晨出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，給予口服布洛芬后體溫降至正常，發(fā)熱時(shí)伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭暈、頭痛。患兒7月齡前未接種過疫苗，7月齡后未規(guī)律接種疫苗，否認(rèn)結(jié)核等其他傳染病接觸史。查體：患兒營(yíng)養(yǎng)不良貧血貌，對(duì)答切題，全身皮膚干燥脫皮，雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，大小約5 cm×4 cm，質(zhì)中，伴觸壓痛，活動(dòng)度差；雙眼瞼浮腫，咽部充血，兩側(cè)頰黏膜及唇黏膜有少許潰瘍，咽峽部有大量破潰，其上可見白色物附著，頸軟，未見卡痕，胸廓對(duì)稱、無畸形。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，無啰音。雙下肢膝關(guān)節(jié)下凹陷性水腫，左足小指可見一多指。

入院后血常規(guī)檢查：WBC 15.09×109/L,N 78.9%,L 14.4%,RBC 3.98×1012/L,Hb 78 g/L，PLT 344×109/L，有中毒顆粒；急性時(shí)象反應(yīng)蛋白檢查，鐵蛋白 319.6 μg/L，白細(xì)胞介素-6 189.0 pg/mL，CRP 106.35 mg/L，提示重度感染和中度貧血；肝功為TP:52.50 g/L；ALB：18.4 g/L；補(bǔ)體C3 0.63 g/L,鉀3.2 mmol/L,提示存在低蛋白血癥及低鉀血癥；腦脊液直接涂片、抗酸染色檢查及腦脊液培養(yǎng)均為陰性；靜脈血真菌D-葡聚糖檢測(cè)小于10 pg/mL，提示真菌感染可能性較小；乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體和乙肝核心抗體檢查，患兒為乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗體陽(yáng)性，提示慢性乙肝病史；抗核抗體譜：陰性，暫不考慮風(fēng)濕免疫性疾??；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 25.32 ng/mL偏高，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)正常；EB病毒DNA陰性；淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：CD3+69.27%，CD3+CD8+12.26%,CD3+CD4+55.11%,CD4/CD8 4.49,CD4+檢測(cè)結(jié)果偏高，提示存在細(xì)胞免疫功能紊亂；γ-干擾素釋放試驗(yàn)：4.29 IU/mL，陽(yáng)性；痰結(jié)核(DNA)：6.84×104IU/mL；咽拭子結(jié)核(DNA)：3.85×106IU/mL，提示結(jié)核感染；咽拭子真菌直接涂片鏡檢：未檢出真菌，抗酸染色檢出抗酸桿菌(2+)，提示結(jié)核感染可能；胸部CT：雙肺彌漫小點(diǎn)狀高密度影，右肺上葉后段、中葉內(nèi)側(cè)段實(shí)變，右肺上葉、右側(cè)肺門區(qū)鈣化灶，右側(cè)廣泛胸膜增厚、黏連，見圖1，可見散在均勻分布細(xì)結(jié)節(jié)狀、粟粒狀、斑片狀致密性，考慮感染、結(jié)核可能；頸部CT：雙側(cè)頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大并壞死，左側(cè)大者約3.0 cm×1.5 cm，右側(cè)大者約4.1 cm×1.6 cm,見圖2，可見頸部多發(fā)結(jié)節(jié)灶；腹部B超提示肝脾腫大；淋巴結(jié)活檢呈上皮樣肉芽腫性炎癥性病變，檢出大量抗酸桿菌，見圖3，考慮結(jié)核；PPD試驗(yàn)(72 h 5 U)：陰性。本院未做喉鏡，主要考慮患兒咽喉部開放性感染，本院防護(hù)措施等不及傳染病?？漆t(yī)院全面，風(fēng)險(xiǎn)較大。

圖1 胸部CT

圖2 頸部CT

圖3 淋巴結(jié)組織活檢

根據(jù)患兒7月齡前未接種過疫苗，咽拭子抗酸染色涂片2+，痰結(jié)核(DNA)陽(yáng)性，咽拭子結(jié)核(DNA)陽(yáng)性，γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，確定患兒為結(jié)核桿菌感染?；純悍尾坑胁≡睿i部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢檢出大量抗酸桿菌，咽部黏膜糜爛，有白膜，提示有超過兩個(gè)不相鄰臟器受累及，故診斷為全身播散性結(jié)核。患兒全身播散性結(jié)核診斷明確，痰結(jié)核及咽拭子結(jié)核DNA均為陽(yáng)性，為活動(dòng)性結(jié)核病，故轉(zhuǎn)入昆明市傳染病醫(yī)院?？浦委?。

后續(xù)跟進(jìn)昆明市傳染病醫(yī)院診治情況，該患兒確診為(1)喉結(jié)核；(2)結(jié)核性腦膜炎；(3)雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核；(4)淋巴結(jié)結(jié)核；(5)真菌感染；(6)中度貧血；(7)慢性乙肝；(8)營(yíng)養(yǎng)不良；(9)低蛋白血癥；(10)左腳多指。予“利福平、異煙肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇”抗結(jié)核治療，患兒病情較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

本病例是以喉結(jié)核為首發(fā)臨床癥狀，患兒初始表現(xiàn)為無明顯誘因咽痛、咳嗽和飲食進(jìn)水后疼痛加重，兒童喉結(jié)核臨床診斷和療效判定主要依靠喉部特征性表現(xiàn)、肺CT或X線片、診斷性治療等，如經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后仍未見好轉(zhuǎn)或疑為原發(fā)性喉結(jié)核者，應(yīng)行病理活檢[3]。兒童喉結(jié)核大多來源于肺內(nèi)原發(fā)病灶，臨床表現(xiàn)相比成人不夠典型，需全面綜合分析患兒病史、化驗(yàn)檢查結(jié)果并結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。

目前我國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，位居全球第3位?，F(xiàn)中國(guó)肺結(jié)核患者有 427萬例[4]。喉結(jié)核僅占結(jié)核病整體發(fā)病率的1%左右[5]，有研究報(bào)道，喉結(jié)核以中年男性多見，男女比例為2∶1～9∶1[6]。喉結(jié)核在云南省的兒童中很少見，目前在本院是首例出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且喉結(jié)核局部癥狀并無特異性，不伴有結(jié)核的全身性典型癥狀，常常與咽喉部其他疾病難以區(qū)別。有研究報(bào)道，喉結(jié)核的漏診、誤診率為66.5%～66.7%[7]。

本病例診斷困難，具體原因分析如下：(1)患兒以咽喉疼痛，喝水進(jìn)食后加重，同時(shí)伴咳嗽咳痰為首發(fā)癥狀，全身癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，易診斷為咽喉部疾病、普通細(xì)菌感染、真菌感染而延誤病情；(2)結(jié)核分枝桿菌感染后需4～8周才能建立充分的變態(tài)反應(yīng)，在此之前，PPD試驗(yàn)可呈陰性；(3)營(yíng)養(yǎng)不良、人類免疫缺陷病毒感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病PPD試驗(yàn)也可陰性或弱陽(yáng)性[8]，加之此患兒病程遷延3個(gè)月且伴乙肝攜帶導(dǎo)致免疫功能低下，導(dǎo)致PPD試驗(yàn)陰性，易造成結(jié)核漏診、誤診；(4)喉結(jié)核早期癥狀與喉部慢性炎癥、腫瘤、非特異性炎癥不易區(qū)分；(5)臨床醫(yī)師對(duì)兒童喉結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致將某些癥狀和體征作為診斷上的客觀依據(jù)，從而發(fā)生誤診。

綜上所述，研究者認(rèn)為在下列情況下應(yīng)考慮兒童繼發(fā)性喉結(jié)核的可能：(1)不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱；(2)慢性消耗性疾病無“特異性”癥狀體征者；(3)咽喉部潰瘍，有白色附著物、咳嗽、咳痰、頸部淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)酸痛水腫、不能以常見病來解釋者；(4)長(zhǎng)期貧血、消瘦、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、肝脾腫大、低鉀、低蛋白血癥查不出病因者均需要進(jìn)行胸部X線檢查，必要時(shí)規(guī)律復(fù)查；(5)抗酸染色涂片鏡檢常需要大量的標(biāo)本，檢出率很低，故診斷依據(jù)不能完全依賴于涂片結(jié)果；(6)對(duì)患兒否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史，不能作為可靠依據(jù)，需追問其卡介苗的接種史及肺結(jié)核的接觸史。繼發(fā)性喉結(jié)核的誤診易造成病情遷延不愈，甚至造成患者終身殘廢或死亡，后果較嚴(yán)重，要全面了解病史，結(jié)合胸片、CT、PPD試驗(yàn)、γ-干擾素試驗(yàn)、痰液、咽拭子涂片及結(jié)核聚合酶鏈反應(yīng)檢查結(jié)果綜合分析，可及時(shí)診斷兒童喉結(jié)核避免誤診、漏診。