李冬 郭穎 溫良

【摘要】 目的 比較復(fù)合小梁切除術(shù)和經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)對硅油眼繼發(fā)性青光眼的治療效果。方法 32例硅油眼繼發(fā)性青光眼患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為復(fù)合式小梁切除手術(shù)組（15例）和睫狀體光凝手術(shù)組（17例）。復(fù)合式小梁切除手術(shù)組患者行復(fù)合小梁切除術(shù)治療， 睫狀體光凝手術(shù)組患者行經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 復(fù)合式小梁切除手術(shù)組患者術(shù)前眼壓為（42.2±7.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術(shù)后1周眼壓為（30.1±3.5）mm Hg， 術(shù)后1個月眼壓為（26.2±2.1）mm Hg。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)前眼壓為（44.3±6.7）mm Hg，?術(shù)后1周眼壓為（22.2±2.1）mm Hg， 術(shù)后1個月眼壓為（18.3±1.4）mm Hg。兩組術(shù)前眼壓水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后1周、1個月眼壓水平均低于復(fù)合式小梁切除手術(shù)組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)合式小梁切除手術(shù)組術(shù)后發(fā)生早期淺前房2例， 對癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)生輕度前房積血3例， 經(jīng)治療后吸收;術(shù)后出現(xiàn)高眼壓2例， 經(jīng)藥物治療及局部按摩后眼壓控制正常。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后發(fā)生早期淺前房0例;術(shù)后發(fā)生輕度前房積血1例， 經(jīng)治療后吸收;術(shù)后出現(xiàn)高眼壓1例， 經(jīng)藥物治療后眼壓控制正常。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率46.67%顯著低于復(fù)合式小梁切除手術(shù)組的11.76%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 睫狀體光凝術(shù)操作簡單， 方便學(xué)習(xí)和掌握， 對硅油眼繼發(fā)性青光眼可以得到與其他手術(shù)效果相同的結(jié)果， 是治療硅油眼繼發(fā)性青光眼的可行方案。

【關(guān)鍵詞】 硅油眼;繼發(fā)性青光眼;復(fù)合式小梁切除術(shù);睫狀體光凝術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.035

隨著糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病人群數(shù)量逐年遞增， 其眼部并發(fā)癥的發(fā)生率也在增加。從上世紀(jì)80年代中期國內(nèi)各地先后開展了玻璃體手術(shù)， 臨床上近年來應(yīng)用比較廣泛的是將硅油應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中。硅油作為填充物的使用使玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)成功率逐年提高， 但其仍然需要取出， 一旦時間過長或因個體差異可能引發(fā)一系列并發(fā)癥， 而硅油眼繼發(fā)性青光眼是最常見的并發(fā)癥， 其發(fā)病率在逐年的不斷上升[1]， 長時間的持續(xù)性高眼壓可引發(fā)視神經(jīng)不可逆性損害， 更加嚴(yán)重者可能影響視力或其他視功能， 這類青光眼的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、處理方法也不同。目前常用的幾種治療此類疾病的手術(shù)方式為復(fù)合小梁切除術(shù)（composite trabeculectomy）、經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)（transscleral diode laser cyclophotocoagulation， TDLC）、眼內(nèi)引流物植入術(shù)、選擇性小梁成形術(shù)[2]等。國內(nèi)對幾種治療方案的療效尚無統(tǒng)一的研究結(jié)果[3， 4]， 本研究對復(fù)合小梁切除術(shù)、經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)在硅油眼繼發(fā)性青光眼中的治療效果做比較， 觀察何種效果更好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性病例對照研究， 選取2010年1月～2013年1月?lián)犴樖醒鄄♂t(yī)院收治的硅油眼繼發(fā)性青光眼患者32例（32眼）， 其中男18例， 女14例;年齡32～68歲， 平均年齡（50.12±9.60）歲;因患復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離17例， 糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期11例，?其他類眼病 4例?；颊呔邮懿Ａw切除同時眼內(nèi)注入硅油， 且術(shù)后給予抗生素滴眼液和皮質(zhì)類固醇類滴眼液點眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：患眼曾行玻璃體手術(shù)且眼內(nèi)填充物為硅油， 眼壓>35 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼、已有證據(jù)證明原有原發(fā)性青光眼的患者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為復(fù)合式小梁切除手術(shù)組（15例）和睫狀體光凝手術(shù)組（17例）。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 復(fù)合式小梁切除手術(shù)組 患者行復(fù)合小梁切除術(shù)治療：常規(guī)術(shù)眼區(qū)碘伏消毒， 鋪孔巾， 取0.25%聚維酮碘稀釋液結(jié)膜囊內(nèi)放置1 min， 0.9%生理鹽水充分沖洗。做上直肌牽引固定縫線。2%利多卡因于上方球結(jié)膜下行浸潤麻醉， 在10倍放大率顯微鏡下做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣， 暴露下方鞏膜， 正上方11：00～1：00輕微電凝止血， 以角膜緣為基底做3 mm×4 mm的板層鞏膜瓣， 厚度為1/2鞏膜厚度。取0.3%絲裂霉素稀釋液浸潤的棉片放置于鞏膜瓣下， 持續(xù)時間2 min。取出絲裂霉素棉片后， 用0.9%生理鹽水充分沖洗， 持續(xù)時間約30 s， 以便完全去除絲裂霉素殘留。使用15°顯微刀于透明角膜緣內(nèi)0.5 mm處做前房穿刺， 緩慢放出少量房水， 待眼壓略低于正常后， 在角鞏膜緣前界與后界之間， 平行角鞏膜緣做2 mm×2 mm鞏膜深層組織切除。行周邊部虹膜寬基底切除， 還納虹膜， 可直視下見到虹膜復(fù)位， 根切口可見。用10-0尼龍縫線先在鞏膜瓣兩個角做間斷縫合， 前房內(nèi)注入平衡鹽液形成前房， 觀察鞏膜瓣濾過量情況， 如果濾過過強(qiáng)， 可采用縫可調(diào)節(jié)縫線的方式先控制濾過量。

1. 2. 2 睫狀體光凝手術(shù)組 患者行經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)治療：儀器設(shè)備為高視遠(yuǎn)望公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體激光器， 波長810 nm， 功率100～2500 mW， 時間10～5000 ms。方法：患者取平臥位， 用20 g/L利多卡因2.5 ml和7.5 g/L布比卡因1.5 ml混合后行球后阻滯麻醉， 將光導(dǎo)纖維垂直置于角鞏膜緣后1.5～2 mm處， 避開3：00和9：00方位， 光凝范圍為環(huán)角鞏膜緣一周， 除內(nèi)外直肌2個時區(qū)外， 均勻分布26～34個擊射點， 每個光斑間間隔1.5～2.0 mm， 激光能量選用1.5～2.5 W， 時間1.0～2.0 s， 從1.5 W開始， 擊射后未聽到爆破聲則增加0.1 W， 若連續(xù)治療3點均有爆破聲則降低0.1 W。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓水平， 于術(shù)前和術(shù)后1周、1個月對兩組的眼壓情況進(jìn)行檢查， 檢測眼壓采用尼德克2000非接觸眼壓計測量， 測量技師由同一人完成。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后并發(fā)癥包括早期淺前房、輕度前房積血、高眼壓。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓水平比較 復(fù)合式小梁切除手術(shù)組患者術(shù)前眼壓為（42.2±7.3）mm Hg， 術(shù)后1周眼壓為（30.1±3.5）mm Hg， 術(shù)后1個月眼壓為（26.2±2.1）mm Hg。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)前眼壓為（44.3±6.7）mm Hg， 術(shù)后1周眼壓為（22.2±2.1）mm Hg， 術(shù)后1個月眼壓為（18.3±1.4）mm Hg。兩組術(shù)前眼壓水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后1周、1個月眼壓水平均低于復(fù)合式小梁切除手術(shù)組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 復(fù)合式小梁切除手術(shù)組術(shù)后發(fā)生早期淺前房2例， 對癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)生輕度前房積血3例， 經(jīng)治療后吸收;術(shù)后出現(xiàn)高眼壓2例， 經(jīng)藥物治療及局部按摩后眼壓控制正常。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后發(fā)生早期淺前房0例;術(shù)后發(fā)生輕度前房積血1例， 經(jīng)治療后吸收;術(shù)后出現(xiàn)高眼壓1例， 經(jīng)藥物治療后眼壓控制正常。睫狀體光凝手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率46.67%顯著低于復(fù)合式小梁切除手術(shù)組的11.76%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在臨床中廣泛開展， 特別是在眼部復(fù)雜疾病中的應(yīng)用， 如果不注入硅油或者部分取出硅油導(dǎo)致填充不完全， 極易引起視網(wǎng)膜的再次脫離， 增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變加重等問題[5]， 導(dǎo)致引起醫(yī)療糾紛發(fā)生。因此硅油填充成為很多醫(yī)生的選擇， 而硅油眼繼發(fā)性青光眼成為常見并發(fā)癥之一， 硅油眼繼發(fā)性青光眼由于病因復(fù)雜、嚴(yán)重?fù)p害視神經(jīng)， 經(jīng)常在處理后仍舊可失明， 其發(fā)生率為12%～38%[6]。發(fā)生此種并發(fā)癥后， 即使采用常規(guī)的針對高眼壓的降眼壓藥物治療效果不是很理想， 為了減少因高眼壓而引發(fā)的失明問題， 需要根據(jù)患者眼壓升高的具體原因采用有針對性的治療措施[7]。

目前硅油眼繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制尚未明確[8]， 大多數(shù)專家考慮可能和以下因素有關(guān)：①手術(shù)中眼內(nèi)硅油填充量過多， 部分患者經(jīng)放出少量硅油即可解決高眼壓證實;②硅油可能對眼內(nèi)組織產(chǎn)生毒性作用， 損傷睫狀體及小梁網(wǎng)， 使房水生成或小梁網(wǎng)濾過房水功能發(fā)生變化， 引起眼內(nèi)壓升高;③術(shù)中清除的晶狀體皮質(zhì)或玻璃體皮質(zhì)不徹底， 導(dǎo)致皮質(zhì)碎屑等大分子物質(zhì)不能通過小梁網(wǎng)孔隙排出， 影響房水循環(huán)， 引起眼內(nèi)壓升高;④手術(shù)操作中可能導(dǎo)致房水成分改變而影響小梁細(xì)胞代謝及功能， 房角粘連導(dǎo)致流出通道的不暢;⑤硅油在玻璃體腔中分散或乳化， 細(xì)小的顆粒不能夠及時經(jīng)過小梁網(wǎng)排除， 久而久之大都沉積在小梁網(wǎng)孔隙中， 造成對小梁網(wǎng)的慢性且不可逆損傷， 引起眼壓升高;⑥手術(shù)后各種原因?qū)е碌难蹆?nèi)組織水腫， 尤其是脈絡(luò)膜和睫狀體， 可以形成脈絡(luò)膜和睫狀體脫離， 脫離的睫狀體推移虹膜根部向前， 使房角變窄， 影響了正常的房水循環(huán)， 引起眼壓升高[9]。

本研究中觀察的32例硅油眼繼發(fā)性青光眼患者在應(yīng)用降眼壓藥物治療后仍不能有效平穩(wěn)眼壓;術(shù)前眼壓均為（43.15±7. 92）mm Hg。目前解決此類并發(fā)癥的方式有復(fù)合式小梁切除手術(shù)、經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)、眼內(nèi)引流物植入術(shù)、選擇性小梁成形術(shù)等。幾種手術(shù)方式在治療效果上尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。本次研究對比了復(fù)合式小梁切除手術(shù)與經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)在治療硅油眼繼發(fā)性青光眼方面術(shù)后眼壓變化情況。從兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月眼壓對比來看， 睫狀體光凝術(shù)組術(shù)后1周較復(fù)合式小梁切除手術(shù)組眼壓控制的更好， 這與手術(shù)中激光能量可控， 可根據(jù)患者年齡、既往傷口瘢痕愈合情況等因素綜合考慮激光光凝點數(shù)有關(guān)。與復(fù)合式小梁切除手術(shù)相比， 由于患者在前期玻璃體手術(shù)中廣泛破壞了結(jié)膜下組織 ， 再次行青光眼手術(shù)時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)結(jié)膜組織瘢痕化嚴(yán)重;另外硅油的特性是比重比水輕， 因患者體位變化容易導(dǎo)致硅油沿房水循環(huán)進(jìn)到濾過內(nèi)口并在濾過瓣下殘留， 阻塞房水流出進(jìn)而引起眼內(nèi)壓升高， 使手術(shù)失敗的比例增加。因此傳統(tǒng)的濾過性抗青光眼手術(shù)在硅油眼繼發(fā)性青光眼手術(shù)后效果不能讓患者滿意[10]。

由于睫狀體光凝術(shù)操作簡單， 方便學(xué)習(xí)和掌握， 且手術(shù)采用的激光機(jī)在國內(nèi)多數(shù)?？漆t(yī)院或眼科中心均有配備， 因此， 采用睫狀體光凝術(shù)治療硅油眼繼發(fā)性青光眼是一種可行的方案， 可以得到與其他手術(shù)效果相同的結(jié)果。

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[收稿日期：2019-12-30]