石晶

【摘要】 目的 討論康復(fù)護(hù)理對(duì)負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合亞急性游離皮瓣修復(fù)上肢開放性骨折患者的效果。方法 30例上肢開放性骨折患者， 均接受一期VSD治療， 28例保肢患者一期術(shù)后接受亞急性游離皮瓣修復(fù)治療， 術(shù)后均接受康復(fù)護(hù)理。觀察所有患者住院時(shí)間以及保肢患者的肢體活動(dòng)度、骨折愈合情況。結(jié)果 所有患者住院時(shí)間（35.8±2.4）d。28例保肢患者肢體活動(dòng)度：前壁旋后（67.4±5.4）°、腕背曲（72.3±3.1）°、腕背伸（65.5±3.9）°;平均骨折愈合時(shí)間（14.3±1.3）個(gè)月， 骨折部位愈合情況良好， 皮瓣供區(qū)愈合良好， 且皮瓣富有彈性， 質(zhì)地柔軟， 但存在程度不同的色素沉淀現(xiàn)象。結(jié)論 VSD聯(lián)合亞急性游離皮瓣修復(fù)上肢開放性骨折治療期間盡早采取康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者骨折病癥的恢復(fù)， 提高其康復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)護(hù)理;負(fù)壓封閉引流;亞急性游離皮瓣修復(fù);上肢開放性骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.084

開放性骨折的發(fā)生多伴隨有機(jī)體皮下軟組織、血管以及神經(jīng)組織的損傷， 若未及時(shí)采取干預(yù)措施， 將可能誘發(fā)不良并發(fā)癥， 例如骨感染以及創(chuàng)面感染， 情況嚴(yán)重的， 會(huì)出現(xiàn)肢體壞死及畸形的現(xiàn)象[1]。近些年， 隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 使得修復(fù)該骨折的方法不斷得以更新， VSD屬于治療多種骨科疾病的一種新型方法， 該治療技術(shù)能有效清除患者創(chuàng)面組織所分解出的毒性產(chǎn)物， 將開放性創(chuàng)面密封轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合創(chuàng)面， 且可借助于負(fù)壓作用， 有效促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)， 促使患者骨折的恢復(fù)， 而游離皮瓣修復(fù)技術(shù)則可有效改善患者組織缺損問題， 對(duì)于上肢開放性骨折來說， 不僅有利于恢復(fù)患者皮膚軟組織， 且可恢復(fù)其正常上肢外觀及功能， 為保障在上肢開放性骨折中實(shí)施VSD聯(lián)合亞急性游離皮瓣修復(fù)治療取得良好效果， 應(yīng)在手術(shù)治療期間輔以康復(fù)護(hù)理[2]。為此， 本研究分析了康復(fù)護(hù)理對(duì)VSD聯(lián)合亞急性游離皮瓣修復(fù)上肢開放性骨折患者的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院收治的30例上肢開放性骨折患者， 其中男19例， 女11例;平均年齡（43.3±7.2）歲;創(chuàng)面大小3 cm×4 cm～7 cm×36 cm;骨折原因：機(jī)械絞傷12例、壓砸傷10例、車禍傷8例;骨折部位：右側(cè)16例、左側(cè)14例。根據(jù)患者自身情況決定是否接受分期處理。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法

1. 2. 1. 1 一期VSD 入院后先對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位固定操作， 對(duì)其采取全身麻醉， 術(shù)中徹底對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行清除， 對(duì)于出現(xiàn)供血不良的組織， 應(yīng)盡可能對(duì)其肌腱及肌肉腱性部分進(jìn)行保留。以鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定及克氏針固定等方式對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行固定， 對(duì)血管、肌腱及神經(jīng)組織近進(jìn)行一期修復(fù)， 創(chuàng)面清理干凈后覆蓋一期VSD敷料。一期手術(shù)5 d后進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)操作， 使之徹底對(duì)壞死組織進(jìn)行清除， 之后繼續(xù)行VSD覆蓋， 若患者出現(xiàn)有嚴(yán)重性感染現(xiàn)象時(shí)， 應(yīng)對(duì)其進(jìn)行多次壞死組織清除， 以保障皮瓣覆蓋前保持創(chuàng)面壞死組織清除干凈[3]。

1. 2. 1. 2 二期亞急性游離皮瓣修復(fù) 結(jié)合患者主觀要求及實(shí)際情況， 對(duì)其行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面操作。其中有2例患者術(shù)后5 d截肢， 28例患者均采取亞急性游離皮瓣修復(fù)， 本次研究所涉及皮瓣選擇方式共有3種， 包括背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣以及上臂外側(cè)皮瓣。

1. 2. 2 康復(fù)護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 術(shù)后1～2周 ①體位護(hù)理：使用懸吊抬高支架將患肢抬高， 以緩解其術(shù)后疼痛及腫脹癥狀;②VSD管理：結(jié)合患者創(chuàng)面實(shí)際恢復(fù)情況科學(xué)設(shè)置負(fù)壓引流值， 保護(hù)好引流管， 避免其出現(xiàn)受壓、彎曲及折疊現(xiàn)象。③早期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后6 h指導(dǎo)患者在病床上進(jìn)行簡單的上肢伸屈活動(dòng)， 之后可結(jié)合其創(chuàng)面恢復(fù)情況及耐受程度進(jìn)行適宜的提肩及握拳運(yùn)動(dòng)， 并注重對(duì)其下肢股四頭肌的舒張及收縮運(yùn)動(dòng)。④護(hù)理評(píng)估：以1次/周的頻率對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估， 并對(duì)其睡眠情況及心理狀況進(jìn)行評(píng)估， 借助于放松療法、認(rèn)知療法、暗示療法及家庭支持手段保障患者身心得到全方位護(hù)理， 以為其進(jìn)行二期手術(shù)做好準(zhǔn)備[4， 5]。

1. 2. 2. 2 術(shù)后2～3周 ①皮瓣護(hù)理：二期游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后， 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者皮瓣情況的觀察， 包括顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、是否腫脹以及溫度等， 一旦出現(xiàn)有不良情況時(shí)， 應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師， 告知患者做好保暖措施， 禁煙禁酒， 以鎮(zhèn)痛泵緩解其疼痛感， 給予其皮瓣高流量局部吸氧， 將氧流量頻率調(diào)整為8～10 L/min， 共接受治療7 d。②康復(fù)訓(xùn)練：二期手術(shù)后對(duì)患者實(shí)施鏡像療法， 該項(xiàng)治療手段貫穿于整個(gè)康復(fù)護(hù)理過程。③供區(qū)護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)對(duì)修復(fù)皮瓣的營養(yǎng)支持， 可借助于按摩、運(yùn)動(dòng)等手法降低供區(qū)皮下脂肪量， 避免切口出現(xiàn)組織液化現(xiàn)象。④支具制作：二期手術(shù)后為患者制作背側(cè)腕關(guān)節(jié)支具， 以對(duì)其受損組織進(jìn)行保護(hù)， 支具可有效固定患者的患肢， 使患肢保持在同一位置進(jìn)行休息， 以免患肢過度運(yùn)動(dòng)造成腫脹等不良現(xiàn)象[6]。

1. 2. 2. 3 術(shù)后3～5周 ①對(duì)腫脹情況加以控制：針對(duì)繼續(xù)腫脹控制治療， 應(yīng)在主治醫(yī)師、康復(fù)師的共同配合下借助彈力自粘繃帶包扎進(jìn)行消腫。并由護(hù)理人員自遠(yuǎn)向近進(jìn)行向心性肢體按摩， 幫助患者腫脹肢體加快血液回流。②瘢痕治療：在此階段實(shí)施瘢痕治療， 并在夜間借助硅膠瘢痕貼進(jìn)行治療， 通過長期滲透作用起到抑制瘢痕增生的作用[7]。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者對(duì)未受傷的肩、肘、手等器官進(jìn)行活動(dòng)， 活動(dòng)時(shí)間10 min/次， 8次/d為宜， 避免恢復(fù)期間不運(yùn)動(dòng)造成關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。④鏡像療法：繼續(xù)鏡像治療， 可采取科學(xué)的觸摸練習(xí)將原有手指和再植手指同時(shí)觸摸到不同質(zhì)地、形狀等物質(zhì)， 進(jìn)行感覺培養(yǎng)， 頻率為2次/d， 20 min/次為宜。

1. 2. 2. 4 術(shù)后5～7周 ①壓力療法：在該階段， 若骨折已達(dá)到預(yù)期恢復(fù)效果， 可以去除外固定支架。醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際受傷部位制作壓力衣， 壓力衣在使用中應(yīng)密切注意患者肢體末梢的血供及疼痛情況， 且隨著患者每月的康復(fù)情況進(jìn)行定時(shí)更換。②瘢痕治療：在該階段可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)鸟：郯茨Γ?力度應(yīng)以患者實(shí)際情況及反應(yīng)程度而定， 護(hù)理人員需要注意用指腹在皮膚上進(jìn)行按摩。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后第6周， 可取消背側(cè)保護(hù)支具， 逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂的適當(dāng)活動(dòng)， 如旋后練習(xí)、肘關(guān)節(jié)屈伸等， 頻率為8次/d， 15 min/次為宜。另外， 在患者出院時(shí)應(yīng)發(fā)放康復(fù)鍛煉督查表及運(yùn)動(dòng)建議手冊(cè)， 督促患者積極進(jìn)行自我鍛煉， 護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)持2次/周的電話頻率， 督促患者落實(shí)鍛煉內(nèi)容， 建立隨訪檔案， 及時(shí)與患者進(jìn)行溝通， 予以個(gè)性化康復(fù)建議。

1. 2. 2. 5 術(shù)后7～12周 ①感覺訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行感覺測(cè)試評(píng)估， 結(jié)合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行再教育和脫敏治療， 應(yīng)在患者的觀察下借助鉛筆的橡皮頭部位進(jìn)行刺激， 讓患者感覺幾次后轉(zhuǎn)為患者閉眼感覺， 隨著后期感覺程度的加強(qiáng)， 開始逐漸選取大小、形狀、溫度等各不相同的物品進(jìn)行感覺訓(xùn)練， 之后逐漸過渡為精細(xì)化物質(zhì)， 使其感覺功能不斷加強(qiáng)。②物理治療：借助微粒流治療及超聲波等方式， 加速恢復(fù)效果。③鏡像治療：鏡像療法可采取常規(guī)的5種訓(xùn)練模式開展， 以達(dá)到理想效果。④運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可進(jìn)行上肢負(fù)重練習(xí)， 借助關(guān)節(jié)動(dòng)力型支具加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍， 負(fù)重應(yīng)逐步加強(qiáng)， 可根據(jù)患者實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整， 頻率應(yīng)以3次/d， 15 min/次為宜。⑤中醫(yī)康復(fù)療法：可使用醫(yī)院專用藥膏進(jìn)行患肢涂抹， 再借助推拿手法起到舒筋活血、改善血流通暢程度的作用。⑥延續(xù)護(hù)理：護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行回訪時(shí)應(yīng)掌握其運(yùn)動(dòng)處方的落實(shí)程度， 及時(shí)調(diào)整今后的訓(xùn)練內(nèi)容， 以便對(duì)患者后續(xù)康復(fù)起到更好的促進(jìn)作用。

1. 2. 2. 6 術(shù)后12周后 繼續(xù)堅(jiān)持對(duì)患者實(shí)施鏡像療法及感覺訓(xùn)練， 并加強(qiáng)對(duì)其前臂、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)患者實(shí)施上肢功能作業(yè)療法， 即指導(dǎo)其在創(chuàng)面進(jìn)行套圈活動(dòng)、退滾訓(xùn)練以及擺放木釘盤訓(xùn)練等， 同時(shí)對(duì)其進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練， 指導(dǎo)其進(jìn)行洗漱以及進(jìn)食訓(xùn)練等。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院時(shí)間以及保肢患者的肢體活動(dòng)度、骨折愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者住院時(shí)間（35.8±2.4）d。28例保肢患者肢體活動(dòng)度：前壁旋后（67.4±5.4）°、腕背曲（72.3±3.1）°、腕背伸（65.5±3.9）°;平均骨折愈合時(shí)間（14.3±1.3）個(gè)月， 骨折部位愈合情況良好， 皮瓣供區(qū)愈合良好， 且皮瓣富有彈性， 質(zhì)地柔軟， 但存在程度不同的色素沉淀現(xiàn)象。

3 討論

上肢開放性骨折病情嚴(yán)重且伴有軟組織損傷情況， 干預(yù)不及時(shí)或干預(yù)不當(dāng)會(huì)造成截肢或嚴(yán)重性肢體障礙問題。分期手術(shù)為治療該病癥的主要方式， 待其創(chuàng)面處理后實(shí)施一期VSD及二期皮瓣移植修復(fù)治療可有效促進(jìn)患者上肢功能的重建[8]。

一期術(shù)后就應(yīng)該開展康復(fù)護(hù)理， 注重對(duì)其的VSD管理， 并注重對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估， 以此實(shí)施針對(duì)性的疼痛及心理干預(yù)措施， 保障患者以良好的身心狀態(tài)接受二期手術(shù)治療。二期手術(shù)治療后不僅需要注重對(duì)患者的皮瓣護(hù)理， 還需關(guān)注到對(duì)其植皮區(qū)的護(hù)理干預(yù)， 避免患者二期術(shù)后出現(xiàn)皮瓣供區(qū)后遺癥， 致使影響其生活質(zhì)量。本研究對(duì)患者實(shí)施了針對(duì)性及全面性的康復(fù)護(hù)理措施， 這將有利于促進(jìn)其骨折部位腫脹癥狀的消失， 促進(jìn)骨折位血液循環(huán)， 降低攣縮或者粘連現(xiàn)象的出現(xiàn)， 通過借助于延續(xù)性護(hù)理可監(jiān)督患者完成各項(xiàng)康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)， 本研究整個(gè)康復(fù)期間均實(shí)施了鏡像療法， 這有利于患者骨折肢體的恢復(fù)， 在抗瘢痕治療中通過輔以必要的物理治療， 可起到預(yù)防瘢痕增生的目的。另外， 本研究積極實(shí)施了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理手段， 能夠起到活血化瘀、行氣通絡(luò)及舒筋止痛的功效， 且還注重對(duì)患者的功能康復(fù)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練， 可促使患者盡早康復(fù)， 并盡快獲得重返社會(huì)的能力。

綜上所述， VSD聯(lián)合亞急性游離皮瓣修復(fù)上肢開放性骨折治療期間盡早采取康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者骨折病癥的恢復(fù)， 提高其康復(fù)效果。

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[收稿日期：2020-01-02]