溫良 張繼祥

【摘要】 目的 研究視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（BRAO）患眼的光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）中黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度及拱環(huán)完整度的變化。方法 36例確診為BRAO患者， 均行最佳矯正視力（BCVA）、眼底彩色照相及OCTA檢查。觀(guān)察患者OCTA測(cè)量結(jié)果;比較患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)存留度;比較患眼與對(duì)側(cè)健康眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度;比較就診與6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA;觀(guān)察預(yù)后視力;比較患眼淺層及深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降程度及黃斑區(qū)拱環(huán)缺損度。結(jié)果 36例（36只患眼）患者均診斷為視網(wǎng)膜顳側(cè)分支動(dòng)脈阻塞， 26例（72.2%）為顳上分支阻塞， 10例（27.8%）為顳下分支阻塞。12例（33.3%）患者眼底檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓子。6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA 低于就診LogMAR BCVA， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。19例（52.8%）患者視力提高， 11例（30.6%）未見(jiàn)明顯變化， 6例（16.7%）視力下降?；佳蹨\層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)存留度（199.97±12.36）°高于深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)的（119.08±10.12）°， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度分別為（47.18±3.65）%、（51.76±5.32）%， 均低于對(duì)側(cè)健康眼的（53.06±4.21）%、（59.25±4.23）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患眼深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降程度（7.49±2.45）%、黃斑區(qū)拱環(huán)缺損度（240.92±23.22）°均高于淺層視網(wǎng)膜的（5.88±2.25）%、（160.03±12.05）°， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 BRAO是眼科急診疾病， 正確診斷和及時(shí)治療對(duì)疾病預(yù)后具有重要意義。OCTA為無(wú)創(chuàng)性檢查， 在疾病初期不僅可以準(zhǔn)確顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈受阻部位及范圍以明確診斷， 對(duì)黃斑視網(wǎng)膜拱環(huán)破壞情況及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損程度的客觀(guān)、定量測(cè)量， 亦能夠評(píng)估視力預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞;光學(xué)相干斷層掃描血管成像;黃斑區(qū)拱環(huán)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.036

光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCT-Angiography， OCTA）是近年應(yīng)用在眼科的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)， 通過(guò)相干斷層掃描原理， 可以清晰顯影各層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管形態(tài)， 并且可以量化血管密度， 與傳統(tǒng)眼底熒光血管造影（fundusfluoresceunangiography， FFA）比較， 在黃斑區(qū)拱環(huán)區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的顯影獨(dú)具優(yōu)勢(shì)， 目前在視網(wǎng)膜新生血管性黃斑變性、視網(wǎng)膜血管性疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管、青光眼等疾病中表現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[1-3]。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（branchretinalarteryocclusion， BRAO）為眼科急診疾病， 血管受阻后， 黃斑區(qū)毛細(xì)血管及黃斑區(qū)拱環(huán)受到不同程度影響。本文應(yīng)用OCTA檢測(cè)36例BRAO患者， 對(duì)其雙眼黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度及黃斑區(qū)拱環(huán)完整程度及與預(yù)后視力進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月于撫順市眼病醫(yī)院門(mén)診就診的36例確診為BRAO患者作為研究對(duì)象， 其中男26例， 女10例;年齡42～75歲， 平均年齡（62.1±6.8）歲;發(fā)病時(shí)間1 h～12 d， 平均發(fā)病時(shí)間（2.2±3.3）d。BRAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者眼部癥狀為突然發(fā)生無(wú)痛性視力下降或視野缺損;眼底檢查可見(jiàn)受阻的分支視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)或有節(jié)段性血注緩慢移動(dòng)， 受阻視網(wǎng)膜動(dòng)脈管轄的區(qū)域視網(wǎng)膜灰白色水腫， 部分患者可見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)栓子。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等其他眼底疾病患者;②既往接受過(guò)內(nèi)眼手術(shù)患者;③OCTA眼底圖像不清， 不能判讀患者。

1. 2 方法 眼科檢查項(xiàng)目包括：BCVA、眼底彩色照相及OCTA檢查。BCVA檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行;眼底彩色照相：應(yīng)用免散瞳佳能CR-2眼底照相機(jī);OCTA檢查采用OptoVue公司RTVue XRAVANTI儀選擇視網(wǎng)膜血管成像掃描模式， 做以黃斑為中心掃描3 mm×3 mm區(qū)域范圍， 每副圖像通過(guò)水平和垂直2次掃描去除眼球運(yùn)動(dòng)偽跡[4， 5]。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度測(cè)量采用設(shè)備自帶軟件測(cè)量。Angio VueTM預(yù)設(shè)的血管成像分成層區(qū)間：視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層為內(nèi)界膜下3 μm到內(nèi)叢狀層下15 μm， 視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層為內(nèi)叢狀層下15～70 μm， 并依據(jù)視網(wǎng)膜淺、深層視網(wǎng)膜血管信號(hào)特點(diǎn)手動(dòng)矯正。視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管信號(hào)具有向心性， 朝向黃斑中心， 形態(tài)均勻， 走形規(guī)則， 沒(méi)有突兀的走形或者迂曲;視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管信號(hào)較淺層細(xì)密， 呈針織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)， 中心無(wú)血管信號(hào)區(qū)較淺層大。黃斑區(qū)淺層及深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度統(tǒng)計(jì)使用黃斑中心凹中心直徑為3 mm區(qū)域并測(cè)量其血流密度。黃斑區(qū)拱環(huán)存留度測(cè)量應(yīng)用ImageJ軟件進(jìn)行， 完整程度范圍為360。OCTA檢查均由同一醫(yī)師拍攝， 兩名醫(yī)師獨(dú)立閱片;兩名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)由第三名醫(yī)師裁定。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者OCTA測(cè)量結(jié)果;比較患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)存留度;比較患眼與對(duì)側(cè)健康眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度;比較就診與6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA;觀(guān)察預(yù)后視力;比較患眼淺層及深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降程度及黃斑區(qū)拱環(huán)缺損度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 OCTA測(cè)量結(jié)果 36例（36只患眼）患者均診斷為視網(wǎng)膜顳側(cè)分支動(dòng)脈阻塞， 26例（72.2%）為顳上分支阻塞， 10例（27.8%）為顳下分支阻塞。12例（33.3%）患者中眼底檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓子。

2. 2 就診與6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA比較 就診LogMAR BCVA 為0～1.70， 平均LogMAR BCVA為（0.76±0.14）;6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA為0～1.40， 平均LogMAR BCVA 為（0.45±0.22）， 6個(gè)月隨訪(fǎng)LogMAR BCVA 低于就診LogMAR BCVA， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 預(yù)后視力 19例（52.8%）患者視力提高， 11例（30.6%）未見(jiàn)明顯變化， 6例（16.7%）視力下降。

2. 4 患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)存留度比較 患眼淺層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)存留度（199.97±12.36）°高于深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)拱環(huán)的（119.08±10.12）°， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 5 患眼與對(duì)側(cè)健康眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度比較 患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度均低于對(duì)側(cè)健康眼， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 6 患眼淺層及深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降度及黃斑區(qū)拱環(huán)缺損度比較 患眼深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降程度、黃斑區(qū)拱環(huán)缺損度均高于淺層視網(wǎng)膜， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

BRAO患眼OCTA檢查可見(jiàn)受阻動(dòng)脈管轄區(qū)域視網(wǎng)膜淺層及深層毛細(xì)血管信號(hào)減弱甚至消失， 據(jù)此可以判斷視網(wǎng)膜血流受累范圍， 尤其可以清晰顯示黃斑區(qū)拱環(huán)形態(tài)， 據(jù)此判斷黃斑血流受累程度和范圍。并且en Face圖像可以清晰顯示視網(wǎng)膜水腫的部位和范圍。

黃斑區(qū)微循環(huán)結(jié)構(gòu)對(duì)維持中心視力至關(guān)重要。視網(wǎng)膜顳側(cè)分支動(dòng)脈分別發(fā)出黃斑上下小動(dòng)脈， 在黃斑區(qū)形成密集的毛細(xì)血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜， 當(dāng)顳側(cè)分支動(dòng)脈受阻后發(fā)生不同程度的血管閉塞及黃斑區(qū)拱環(huán)破壞。既往對(duì)于BRAO的觀(guān)察多采用FFA， 但FFA只能觀(guān)察視網(wǎng)膜表層血管和毛細(xì)血管的情況， 而OCTA可實(shí)現(xiàn)分層觀(guān)察且能夠定量測(cè)量。既往OCTA觀(guān)察黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)多測(cè)量黃斑無(wú)血管區(qū)面積（FAZ）。例如在糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病， 疾病發(fā)生導(dǎo)致FAZ擴(kuò)大[3， 6]。而視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞發(fā)生后， 主要為黃斑區(qū)拱環(huán)完整性遭到破壞。本研究采用黃斑區(qū)拱環(huán)完整程度作為測(cè)量指標(biāo)， 結(jié)果顯示， 患眼淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度分別為（47.18±3.65）%、（51.76±5.32）%， 均低于對(duì)側(cè)健康眼的（53.06±4.21）%、（59.25±4.23）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前關(guān)于OCTA應(yīng)用于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞疾病的相關(guān)研究主要是病例報(bào)道[7-9]， 沒(méi)有與本研究相比較的數(shù)據(jù)。在發(fā)生視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞的其他疾病， 如視網(wǎng)膜靜脈阻塞， 研究顯示患眼淺層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血管密度及受累側(cè)、非受累側(cè)血管密度均較對(duì)側(cè)健康眼降低， 結(jié)果與本研究相似[10， 11]。本研究結(jié)果顯示深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度下降比淺層嚴(yán)重， 深層黃斑區(qū)拱環(huán)受破壞程度大于淺層。Philippakis等[12]對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)脈不全阻塞患眼的測(cè)量同樣發(fā)現(xiàn)深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血管密度下降比淺層嚴(yán)重。視網(wǎng)膜靜脈阻塞相關(guān)研究結(jié)果也顯示深層視網(wǎng)膜血管密度受影響更大[10， 11]。深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管因?yàn)闊o(wú)平滑肌細(xì)胞覆蓋， 所以更容易受到高靜脈壓的影響， 因此， 深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管對(duì)缺血缺氧表現(xiàn)更為明顯。FFA對(duì)黃斑區(qū)血管狀況的檢查僅為定性判斷， 而應(yīng)用OCTA檢查黃斑區(qū)毛細(xì)血管狀況不僅比FFA獲得更多信息（分層顯示淺層及深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管）， 并且能夠客觀(guān)且定量測(cè)量血管密度。

綜上所述， BRAO是眼科急診疾病， 正確診斷和及時(shí)治療對(duì)疾病預(yù)后具有重要意義。OCTA為無(wú)創(chuàng)性檢查， 在疾病初期不僅可以準(zhǔn)確顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈受阻部位及范圍以明確診斷， 對(duì)黃斑視網(wǎng)膜拱環(huán)破壞情況及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損程度的客觀(guān)、定量測(cè)量， 亦能夠評(píng)估視力預(yù)后。

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[收稿日期：2020-01-08]