史良

摘 要：本文試圖基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的獨特性，通過歸納當(dāng)前內(nèi)部控制面臨的困境，從體系構(gòu)建、網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管等方面提出具體化的應(yīng)對策略。期望本文結(jié)論對其內(nèi)部控制優(yōu)化具有重要啟示。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;應(yīng)對策略

2012年11月財政部出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，并于2014年正式施行。該規(guī)范指出預(yù)算單位內(nèi)部控制的五大目標(biāo)及四大內(nèi)容，歸根結(jié)底，旨在回答三個問題，分別是目標(biāo)是什么、風(fēng)險是什么及如何規(guī)避。醫(yī)院有著明晰的目標(biāo)和傳統(tǒng)風(fēng)險，卻并未清楚新型環(huán)境下的風(fēng)險及如何規(guī)避這些風(fēng)險。尤其在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)化、共享化和智能化環(huán)境對傳統(tǒng)控制策略的影響越來越大的背景下，回答剩下的問題顯得更加重要。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

與一般預(yù)算單位相比，公立醫(yī)院具有其自身獨特性。一是公益性，醫(yī)院仍然是以經(jīng)濟效益作為經(jīng)營目標(biāo)，但其兼顧社會效益，在社會效益保障前提下追求經(jīng)濟效益最大化;二是非獨立性，醫(yī)院的藥品價格及設(shè)備配置均在國家政策、政府授權(quán)等條件下開展，國家的參與性更強;三是復(fù)雜性，醫(yī)院面對的患者更加多元，醫(yī)院與患者間關(guān)系變動更加靈活。以上公立醫(yī)院的獨特性導(dǎo)致其更加突顯內(nèi)部控制重要性，如在單位層面的內(nèi)部控制開展速度、業(yè)務(wù)層面的權(quán)力集中的重點領(lǐng)域等等。

內(nèi)部控制是為預(yù)算單位實現(xiàn)其目標(biāo)而提供體系保障，該目標(biāo)主要包括戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營目標(biāo)、法律遵循性及財務(wù)可靠性。內(nèi)部控制的產(chǎn)生與發(fā)展是由審計與會計兩個領(lǐng)域共同推動的，其發(fā)展主要分為五個階段。第一階段是內(nèi)部牽制階段，該階段主要體現(xiàn)為不相容職務(wù)間的分離，如會計核算崗位與出納崗位間的不相容;第二階段是內(nèi)部制度控制階段，該階段主要通過一些財務(wù)制度實現(xiàn)組織規(guī)范運營的目的;第三階段是內(nèi)部結(jié)構(gòu)控制階段，該階段開始將環(huán)境要素納入控制框架內(nèi)，形成了系統(tǒng)、環(huán)境、程序三位一體的控制體系;第四階段是內(nèi)部控制整體框架階段，該階段主要體現(xiàn)為COSO五因素框架，將信息溝通、監(jiān)督、風(fēng)險評估等要素納入控制框架內(nèi);第五階段為企業(yè)風(fēng)險管理階段，該階段旨在考慮內(nèi)部控制與風(fēng)險管理間關(guān)系，甚至在最新的COSO報告中將戰(zhàn)略因素也納入該關(guān)系中。而我國從2006年開始將內(nèi)部控制引入管理實踐中，并于2014年正式拓展至公立醫(yī)院管理中。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的困境

1.內(nèi)部控制中的風(fēng)險因素多元化

當(dāng)前內(nèi)部控制已經(jīng)進入風(fēng)險管理階段和數(shù)據(jù)化監(jiān)管階段，傳統(tǒng)的內(nèi)部控制意識逐漸不能滿足內(nèi)部控制環(huán)境的需求。一是網(wǎng)絡(luò)化帶來的跨邊界風(fēng)險，如風(fēng)險不再局限于單個科室，而是在不同科室間互聯(lián)和傳遞，這勢必會帶來動態(tài)風(fēng)險。

二是共享化帶來的風(fēng)險不再依托于客觀環(huán)境，而更可能依托于系統(tǒng)、人及數(shù)據(jù)傳輸，這導(dǎo)致風(fēng)險的識別與防范不再寬泛，而是具體到每一個人、每一個模塊，進而出現(xiàn)了當(dāng)前的精細化管理模式。

三是風(fēng)險評估不再依賴于經(jīng)驗，簡單的經(jīng)驗逐漸不能滿足客觀風(fēng)險預(yù)測，如會計核算的數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)維護不到位等等。

2.內(nèi)部控制風(fēng)險點尚待明晰

當(dāng)前內(nèi)部控制仍然停留在制度層面，尚未實現(xiàn)在不同組織單元層面的具體化落實。一是單位層面尚未解決內(nèi)部控制信息系統(tǒng)涵蓋的業(yè)務(wù)領(lǐng)域及適用的管理業(yè)務(wù)領(lǐng)域等問題，而這些問題直接阻礙當(dāng)前精細化管理的推行。

二是業(yè)務(wù)層面的不同崗位間的制衡機制尚未建立，如財務(wù)、業(yè)務(wù)與采購部門間的分立與權(quán)衡，這直接關(guān)系著預(yù)算單位內(nèi)部的分事行權(quán)和分崗設(shè)權(quán)效率。

三是尚未建構(gòu)預(yù)算管理的績效評價機制，目前醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行仍然是基于零基預(yù)算，而預(yù)算的落實效率及在預(yù)算范圍內(nèi)取得的績效成果，仍然未納入預(yù)算管理范圍內(nèi)。

四是風(fēng)險監(jiān)管不到位，在COSO內(nèi)部控制框架中，五要素的最終保障就是監(jiān)督評價，但該要素并未在醫(yī)院內(nèi)部予以落實，尤其是部分制度的監(jiān)管功能仍然流于形式。

3.風(fēng)險監(jiān)管不到位

首先，當(dāng)前醫(yī)院的風(fēng)險監(jiān)管仍然依靠“一刀切”的制度規(guī)范，而忽視了不同科室、不同崗位間的控制差異性，如財務(wù)部門可能在于控制收支控制，而業(yè)務(wù)部門可能在于業(yè)務(wù)操作控制，其它職能部門可能在于與患者間的關(guān)系控制。

其次，風(fēng)險監(jiān)管要徹底、全面、持續(xù)，不能針對局部進行監(jiān)管，也不能階段性監(jiān)管。但當(dāng)前限于人力等因素，當(dāng)前很多醫(yī)院仍然難以實現(xiàn)全程、全員和全面的精細化監(jiān)管。

最后，人員違規(guī)的處罰是風(fēng)險監(jiān)管的常用方式，但如何處罰卻頗具管理性。但限于醫(yī)院具有事業(yè)單位性質(zhì)，很多違規(guī)人員卻并未受到處罰或者僅個別人員受到處罰，這嚴(yán)重影響著內(nèi)部控制的覆蓋性和嚴(yán)格性。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制困境的應(yīng)對策略

1.構(gòu)建以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系

與風(fēng)險管理相結(jié)合是當(dāng)前內(nèi)部控制的最新發(fā)展階段，但該階段的持續(xù)推進需要借助與構(gòu)建以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系。第一，建立風(fēng)險評估機制，該機制包含風(fēng)險識別、分析與應(yīng)對三部分。在風(fēng)險識別機制中，通過數(shù)據(jù)測試和系統(tǒng)診斷防范風(fēng)險，并確定風(fēng)險承受度;在風(fēng)險分析機制中，對重復(fù)出現(xiàn)的風(fēng)險狀況，要客觀歷史分析風(fēng)險發(fā)生概率，對非重復(fù)出現(xiàn)的風(fēng)險狀況，要主觀分析發(fā)生概率;在風(fēng)險應(yīng)對機制中，要具備專業(yè)的風(fēng)險管理部門，針對大額資金使用及重大決策采用集體決策制度，建立專業(yè)的醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)機制和程序。

第二，強化風(fēng)險管理力度，一是不定期突擊檢查會計核算、程序執(zhí)行等風(fēng)險點，降低偶然風(fēng)險;二是定期檢查各科室間的工作流程情況，并開展專項整改;三是成立專門風(fēng)險控制小組，對各科室的內(nèi)部控制執(zhí)行情況進行檢查與反饋，并及時修訂內(nèi)部風(fēng)險控制相關(guān)制度。

第三，建立健全風(fēng)險監(jiān)管機制，一是借助網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)開啟風(fēng)險預(yù)警功能，在不同科室模塊間形成監(jiān)管――識別――篩查――預(yù)警――查處――反饋的控制機制;二是針對重要項目、重要科室實行聯(lián)動監(jiān)管，在上下級、內(nèi)外部間實現(xiàn)橫向與縱向的聯(lián)動監(jiān)管，力求在重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化監(jiān)管;三是搭建業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)各科室模塊間的數(shù)據(jù)共享與傳輸，并以數(shù)據(jù)+模型分析的數(shù)據(jù)化模式確定風(fēng)險重點、實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。

2.基于HRP設(shè)計內(nèi)部控制的風(fēng)險識別點

基于HRP可以將內(nèi)部控制分為單位層和業(yè)務(wù)層。首先，單位層內(nèi)部控制可以分為控制層和決策層。控制層是醫(yī)院保障各項制度實施的前提，在公立醫(yī)院中典型的控制層就是預(yù)算管理委員會，它要對預(yù)算編制、落實及反饋進行審批，并保證預(yù)算和執(zhí)行一致性。這是制度制定和制度落實的中間環(huán)節(jié)。而決策層主要則是制度制定的主要主導(dǎo)者，在公立醫(yī)院中主要體現(xiàn)為院長辦公會、醫(yī)院黨委會，其主要職責(zé)就是制定相關(guān)制度規(guī)則、確定責(zé)任邊界，例如將不相容崗位進行分離，醫(yī)院的招標(biāo)管理和采購管理的分離等等。

其次，相比決策層，業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制更加復(fù)雜、更加多樣。一是收入控制，它的風(fēng)險控制點主要體現(xiàn)于收款操作及物價變動執(zhí)行等等，醫(yī)院可以將信息化收費系統(tǒng)與醫(yī)囑設(shè)計進行自動匹配，并定期對有收費無醫(yī)囑和有醫(yī)囑無收費情況進行查漏補缺。此外，當(dāng)前很多醫(yī)院開始在收入控制點上加入退費審核功能，實現(xiàn)HRP和HIS間的自動對接，并經(jīng)過門診、財務(wù)及科室間的層層審核予以退費。二是支出控制，目前醫(yī)院在支出控制點上實現(xiàn)了“兩級輔助核算”模式，一級是將支出歸結(jié)到職能部門，另一級是將支出歸結(jié)到實際發(fā)生的部門，該控制點的主要形式仍然是預(yù)算管理。三是采購控制，相比其他控制，采購控制主要是基于預(yù)算執(zhí)行提出的，只有在HRP系統(tǒng)的預(yù)算項目庫中存在的項目，才能進入正式的采購程序。總之，在不同層面基于信息系統(tǒng)設(shè)計和把控具體的風(fēng)險控制點，是當(dāng)前內(nèi)部控制管理的重要方式。

3.強化持續(xù)性風(fēng)險監(jiān)管

首先，醫(yī)院要針對不同科室和不同業(yè)務(wù)進行內(nèi)部控制診斷，突出重點領(lǐng)域和重點業(yè)務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，針對不同業(yè)務(wù)、不同科室、不同崗位配以相應(yīng)的內(nèi)部控制內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，強化內(nèi)部控制的具體性和針對性。

其次，各科室要適時調(diào)整工作重點，把握好主次輕重，在加強對重點風(fēng)險領(lǐng)域的檢查監(jiān)督基礎(chǔ)上，認真開展序時性現(xiàn)場檢查，注意把握好序時稽核“期間持續(xù)性”“內(nèi)容全面性”的特點和要求，做到稽核檢查縱向到底、橫向到邊，增強檢查實效，充分發(fā)揮序時稽核及時發(fā)現(xiàn)問題、堵塞經(jīng)營管理漏洞的作用。

最后，落實違規(guī)責(zé)任追究，按照誰檢查誰落實的原則，切實抓好違規(guī)人員的處理處罰，對嚴(yán)重違規(guī)人員要連帶其主管人員及審核審批人員一同懲罰，對屢查屢犯的操作人員要加大問責(zé)力度，充分發(fā)揮懲罰的震懾作用。

四、結(jié)語

內(nèi)部控制是當(dāng)前公立醫(yī)院改革進程中需要構(gòu)建和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而與風(fēng)險管理相結(jié)合的內(nèi)部控制更是當(dāng)前該領(lǐng)域的前沿方法。但在網(wǎng)絡(luò)化、共享化等新環(huán)境下，公立醫(yī)院逐漸面臨著風(fēng)險要素多元化、識別點增多、監(jiān)管不到位等挑戰(zhàn)，而如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)顯得尤為重要。為此，筆者從構(gòu)建風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)控體系、設(shè)計風(fēng)險控制點、持續(xù)開展風(fēng)險監(jiān)管等方面提出優(yōu)化策略，為醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化提供借鑒。

參考文獻

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（責(zé)任編輯：王文龍）