張坤 柯山

[摘要] 目的 探討七氟醚復(fù)合丙泊酚對(duì)肝硬化患者術(shù)后免疫功能、肝腎功能的影響。 方法 選取2016年8月～2019年7月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)收治的102例擬行脾切斷流術(shù)的肝硬化患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n = 51，七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉）和對(duì)照組（n = 51，七氟醚麻醉），記錄并比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil），尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組術(shù)前CD3+、CD4+/CD8+、CD8+、CD4+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后第3天CD3+、CD4+/CD8+、CD4+低于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;CD8+高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)前血清ALT、TBil、BUN、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后第3天血清ALT、TBil、BUN和Cr水平均高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 肝硬化患者術(shù)中麻醉選用七氟醚復(fù)合丙泊酚，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少肝腎功能損害，減輕免疫抑制，且用藥安全性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚;丙泊酚;肝硬化;術(shù)后;免疫功能;肝腎功能

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0111-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Sevoflurane combined with Propofol on immune function and liver and kidney function in patients with liver cirrhosis after operation. Methods From August 2016 to July 2019， 102 patients with liver cirrhosis who were to undergo splenectomy in West District of Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University were selected. The patients were randomly divided into study group （n = 51， Sevoflurane combined with Propofol anesthesia） and control group （n = 51， Sevoflurane anesthesia） according to the randorm number table method. The recovery time of spontaneous respiration， orientation， speech response， eye opening and extubation， CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， glutamate amino transferase （ALT）， total bilirubin （TBil）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （CR） and adverse reactions were recorded and compared between the two groups. Results There was no significant difference in preoperative CD3+， CD4+/CD8+， CD8+ and CD4+ between the two groups （P > 0.05）. In the third day after operation， CD3+， CD4+/CD8+ and CD4+ in both groups were lower than those before operation， and study group was higher than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）; CD8+ was higher than that before operation， and study group was lower than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The recovery time of spontaneous respiration， orientation， speech response， eye opening and extubation in study group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no significant differences in serum levels of ALT， TBil， BUN and Cr between the two groups （P > 0.05）. The serum levels of ALT， TBil， BUN and Cr in study group were higher than those in control group on the third day after operation， study group was lower than control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Sevoflurane combined with Propofol can effectively improve the perioperative indexes， reduce the damage of liver and kidney function， reduce the immunosuppression， and the drug safety is good， which has high clinical application value.

[Key words] Sevoflurane; Propofol; Liver cirrhosis; Postoperative; Immune function; Liver and kidney function

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因反復(fù)作用所形成的彌漫性肝損害。該病臨床主要表現(xiàn)為黃疸、營養(yǎng)不良、腹水等，當(dāng)肝臟發(fā)生硬化，流經(jīng)肝臟的血流不暢，致使門靜脈壓力不斷升高，易引起破裂出血危及患者性命[1-2]。為避免大出血反復(fù)發(fā)作，給患者造成極大的生理痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，既往臨床通過脾切斷流術(shù)以改善肝硬化患者的臨床癥狀[3]。由于肝硬化術(shù)中所用的麻醉藥物幾乎是在肝臟代謝，并由腎臟排泄。若藥物毒性太大，可引起不同程度的肝腎損害，而肝硬化患者本身即存在不同程度的肝損傷，麻醉藥物對(duì)其產(chǎn)生的危害性也相對(duì)更大[4-5]。故針對(duì)肝硬化手術(shù)患者選取合適的麻醉藥物對(duì)于改善其預(yù)后具有積極的臨床意義。七氟醚和丙泊酚都是臨床常用麻醉藥，七氟醚具有快速、蘇醒快、刺激性小等特點(diǎn)，但有一定肝腎毒性[6];丙泊酚具有抗氧化作用，是目前臨床麻醉中使用最廣泛的靜脈麻醉劑[7]。本研究通過對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的部分行肝硬化手術(shù)患者給予七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2019年7月我院西區(qū)收治的102例擬行脾切斷流術(shù)的肝硬化患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組51例。對(duì)照組，男31例，女20例;年齡35～62歲，平均（49.61±3.22）歲;病程2～13年，平均（7.61±1.38）年;美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)22例。研究組，男33例，女28例;年齡36～65歲，平均（50.13±4.61）歲;病程3～15年，平均（7.42±1.52）年;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)指征者;②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③手術(shù)操作均由同1組醫(yī)師完成操作;④患者及其家屬知情本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙無法配合研究者;②其他系統(tǒng)重大疾病者;③既往腎臟功能異常者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤合并免疫功能低下者;⑥合并急慢性感染者;⑦對(duì)本研究用藥存在禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前行常規(guī)檢查，擇期行手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h肌注10 mg地西泮、0.5 mg阿托品。入室后常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160411，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）]4～5 μg/kg，阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160513，規(guī)格：5mg（以順阿曲庫銨計(jì)）]0.5 mg/kg，依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2016 0124，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.35 mg/kg，琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160319，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）1 mg/kg，進(jìn)行氣管插管并連接呼吸機(jī)。麻醉維持：對(duì)照組給予七氟醚吸入1個(gè)最低肺泡有效濃度（最低肺泡氣有效濃度為1.7%），關(guān)腹時(shí)停止七氟醚吸入，術(shù)中間歇性給予阿曲庫銨。研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160615，規(guī)格：50 mL∶500 mg）靜脈輸注，速度4～6 mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后第3天抽取患者6 mL清晨空腹靜脈血，4400 r/min離心15 min，離心半徑12 cm，取上清液，分為兩管待測。其中一管采用全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼公司生產(chǎn)，AU5800型）檢測免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+以及谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil），并計(jì)算CD4+/CD8+，試劑盒購自深圳市康乃格生物技術(shù)有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：20160623）;另一管采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿素氮（BUN）和肌酐（Cr），試劑盒購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：20160714），嚴(yán)格按試劑盒說明書要求進(jìn)行操作。③記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前CD3+、CD4+/CD8+、CD8+、CD4+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后第3天CD3+、CD4+/CD8+、CD4+低于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;CD8+高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組肝腎功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清ALT、TBil、BUN、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后第3天血清ALT、TBil、BUN、Cr水平均高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為血吸蟲性肝硬化或酒精性肝硬化[8]。該病在病理組織學(xué)上表現(xiàn)為廣泛的肝細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生及纖維隔形成，最終破壞肝小葉結(jié)構(gòu)，并促進(jìn)假小葉形成，肝臟逐漸發(fā)生變形，質(zhì)地變硬而成為肝硬化[9-13]。該病早期無特異性癥狀，后期則以肝功能下降及門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，若未能及時(shí)予以治療，則可出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、癌變、腹水等危險(xiǎn)并發(fā)癥[14-15]。由于流經(jīng)肝臟的血液無法順利通過，致使門靜脈壓力不斷升高，故臨床針對(duì)此類患者通常給予脾切除以減小門靜脈壓力[16]。肝硬化作為一種肝損傷疾病，疾病本身對(duì)機(jī)體肝功能、腎功能以及免疫功能都有一定損傷。而脾切斷流術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，不可避免的給患者帶來一定刺激，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，而麻醉藥物對(duì)機(jī)體肝腎功能也有一定的影響作用[17-18]。七氟醚作為誘導(dǎo)和維持的常用吸入麻醉藥，其已在臨床上使用了25年[19]?，F(xiàn)臨床提倡多模式鎮(zhèn)痛以獲取更好的麻醉效果。丙泊酚具有起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，基本不會(huì)在人體內(nèi)蓄積，是一種較為安全的麻醉藥物[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者肝腎功能、免疫功能均有不同程度的損害，但研究組的損害更輕，提示肝硬化患者術(shù)中選用七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉，可有效減少肝腎功能損害，減輕免疫抑制?？赡苁且?yàn)槠叻言诼樽磉^程中能產(chǎn)生氧自由基，使血清中過氧化脂質(zhì)升高，進(jìn)而造成肝細(xì)胞的損傷。此外，七氟醚中的降解產(chǎn)物化合物可通過激活半胱氨酸β裂解酶旁路，引發(fā)腎毒性[21]。而丙泊酚除了以麻醉鎮(zhèn)靜為主的生物作用外，本身對(duì)肝臟無明顯毒性，且其結(jié)構(gòu)的特殊性，賦予了其極強(qiáng)的抗氧化作用，可有效防止轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)七氟醚所致肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷具有明顯的保護(hù)作用[22]。七氟醚是吸入性麻醉，當(dāng)患者吸入麻醉穩(wěn)定時(shí)再注入丙泊酚，可有效提高藥物的利用率，對(duì)機(jī)體損傷較小，應(yīng)激程度也較輕，對(duì)后續(xù)患者免疫功能的恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用。既往臨床研究結(jié)果顯示[23]，丙泊酚與七氟醚結(jié)合應(yīng)用可有效降低肝腎毒性，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，研究組圍術(shù)期指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，再一次證實(shí)七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉的有效性，這可能是因?yàn)楸捶悠鹦Э?、吸收快，且作用較為穩(wěn)定，利于手術(shù)的穩(wěn)定進(jìn)行，改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)[24]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示復(fù)合麻醉用藥安全性較好，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，肝硬化患者術(shù)中麻醉選用七氟醚復(fù)合丙泊酚，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少肝腎功能損害，減輕免疫抑制，且用藥安全性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-04? 本文編輯：劉明玉）