史記 張娜娜 趙帥

[摘要] 目的 探討顱內(nèi)動脈瘤介入治療過程中使用鹽酸右美托咪定對患者血流動力學的影響及其顱內(nèi)壓（ICP）改變引起術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率的情況。 方法 選取2017年1月～2018年12月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)科確診且擇期行介入治療的顱內(nèi)動脈瘤患者96例為研究對象，依據(jù)選用的藥物與使用劑量的不同將其分為鹽水組（A組）、低劑量鹽酸右美托咪定組（B1組）、高劑量鹽酸右美托咪定組（B2組），每組32例。B1、B2組在手術結束前30 min開始泵入0.6、1.2 μg/kg的鹽酸右美托咪定，持續(xù)時間為20 min，A組泵入生理鹽水。記錄并比較三組患者術前（T0）、給藥時刻（T1）、手術結束時刻（T2）、蘇醒時刻（T3）、拔管時刻（T4）及拔管后（T5）ICP、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及術后恢復相關指標（蘇醒所需時間、術后拔管時間與Ramsay鎮(zhèn)靜評分），比較術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生情況。 結果 B1組T2～T4時點ICP低于A組，T2～T5時點MAP、HR低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），B2組T2～T4時點ICP低于A、B1組，T2～T5時點MAP低于A、B1組，T1～T5時點HR低于A、B1組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。與A組比較，B1組蘇醒所需時間、術后拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;B1組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B2組蘇醒所需時間、術后拔管時間長于A、B1組;Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A、B1組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。三組術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B1、B2組神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;B1組與B2組神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 手術結束前給予小劑量鹽酸右美托咪定可以有效穩(wěn)定患者血流動力學，改善腦組織灌注，降低ICP，減少術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生。早期干預應用鹽酸右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤介入手術患者有一定的獲益性應用價值。

[關鍵詞] 顱內(nèi)動脈瘤;保護;血流動力學;鎮(zhèn)靜;右美托咪定

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0115-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine Hydrochloride on hemodynamics and postoperative neurological adverse reactions caused by intracranial pressure （ICP） change during interventional therapy of intracranial aneurysm. Methods From January 2017 to December 2018， 96 cases diagnosed as intracranial aneurysm and receiving elective interventional treatment in the First Hospital of Hebei Medical University were selected as subjects. They were divided into saline group （group A）， low-dose Dexmedetomidine Hydrochloride group （group B1）， and high-dose Dexmedetomidine Hydrochloride group （group B2） according to the drugs selected and the dose used， with 32 cases in each group. At the time of 30 minutes before ending surgery ， Dexmedetomidine Hydrochloride was injected into B1 and B2 groups at 0.6 μg/kg and 1.2 μg/kg and continued for about 20 minutes， while group A was pumped in saline. ICP， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the three groups were recorded at the time of the preoperative （T0）， administration （T1）， ending surgery （T2）， recovery （T3）， extubation （T4） and post-extubation （T5）. Postoperative recovery indicators （recovery time， postoperative extubation time and Ramsay sedation score） and incidence of neurological adverse reactions of three groups were compared. Results ICP of group B1 was lower than that of group A at T2-T4， MAP and HR of group B1 were lower than those of group A at T2-T5， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. At T2-T4， ICP of group B2 were lower than those of group A and B1， MAP of group B2 were lower than those of group A and B1 at T2-T5， HR of group B2 was lower than that of group A and B1 at T1-T5， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Compared with group A， group B1 showed no statistically significant difference in the recovery time and postoperative extubation time （P > 0.05）. Ramsay sedation score in group B1 was higher than that in group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. The recovery time and postoperative extubation time of group B2 were longer than those of group A and group B1， Ramsay sedation score of group B2 was higher than that of group A and group B1， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in the nervous system of three groups were significantly differences （P < 0.05）. The incidence of adverse nervous system reactions in group B1 and B2 were significantly lower than those in group A， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of neurological adverse reactions between group B1 and group B2 （P > 0.05）. Conclusion Small doses of Dexmedetomidine Hydrochloride before ending surgery can effectively stabilize the hemodynamics of patients， improve cerebral perfusion， reduce intracranial pressure and the incidence of postoperative neurological adverse reactions. Early intervention with Dexmedetomidine Hydrochloride produces beneficial application value in patients with intracranial aneurysm undergoing interventional surgery.

[Key words] Intracranial aneurysm; Protection; Hemodynamics; Sedation; Dexmedetomidine

顱內(nèi)動脈瘤是臨床顱腦血管疾病中的常見病，也是引發(fā)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)出血的高危因素之一，可導致患者失語、偏癱、昏迷，嚴重者甚或死亡[1]。在臨床顱內(nèi)動脈瘤的治療中，手術介入治療已廣泛運用，但其對患者整個治療過程中穩(wěn)定血流動力學的要求較高[2]。患者術后蘇醒期的躁動，可引起顱內(nèi)壓與腦氧耗量增加、血壓上升，進而影響顱內(nèi)壓（ICP）的改變。有研究顯示[3-4]，腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔ICP增高[15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]與不良預后如重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡顯著相關（P < 0.001）。因此，減輕顱內(nèi)動脈瘤患者術后蘇醒期不良應激反應，降低神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，成為臨床麻醉醫(yī)生所面對的一大棘手問題。右美托咪定屬于α2腎上腺激素能高選擇性受體激動劑，不僅能使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性受到抑制，減少機體應激反應的發(fā)生;還能緩解患者在手術過程中并發(fā)的心血管反應。右美托咪定早期多用于機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，現(xiàn)在麻醉及危重醫(yī)學等領域中應用的范圍已擴大，且其臨床效果得到了肯定[5-6]。本研究顯示對手術結束前給予小劑量鹽酸右美托咪定可以有效穩(wěn)定患者血流動力學，改善腦組織灌注，降低顱內(nèi)壓，減少術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)科確診且擇期行介入治療的顱內(nèi)動脈瘤患者96例為研究對象，依據(jù)選用的藥物及使用劑量的不同將其分為生理鹽水組（A組）、低劑量鹽酸右美托咪定組（B1組）、高劑量鹽酸右美托咪定組（B2組），每組32例。A組，男18例，女14例;年齡42～63歲，平均（54.57±12.38）歲;體重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.08±3.46）kg/m2。B1組，男17例，女15例;年齡41～61歲，平均（53.98±12.06）歲;BMI 17～25 kg/m2，平均（21.47±3.35）kg/m2。B2組，男19例，女13例;年齡42～64歲，平均（54.82±12.53）歲;BMI 18～24 kg/m2，平均（21.56±3.47）kg/m2。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①入院后行相關檢查已確診為顱內(nèi)動脈瘤且擇期行介入治療者;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級者;③意識清楚，與家屬協(xié)商后簽署此研究的知情同意書。排除標準：①對本研究所用麻醉藥物過敏者;②有心肺、肝腎及代謝性等嚴重疾患者;③意識障礙或患有精神疾患，不能配合醫(yī)護人員工作者;④長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物者。

1.2方法

患者于術前常規(guī)禁飲食，術前準備建立靜脈通道，進行心電監(jiān)護，行右側橈動脈穿刺置管用于監(jiān)測平均動脈壓（MAP）。麻醉誘導：經(jīng)靜脈緩慢順序注射鹽酸咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號：2016614）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：1160514）0.5 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號：ADP1608260）0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：6062721）0.15 mg/kg。待麻醉深度平穩(wěn)可靠后，行氣管插管，連接呼吸機，患者呼吸頻率維持12次/min左右、潮氣量6～8 mL/kg。麻醉維持：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：6160411）0.1～0.2 μg/（kg·min），異丙酚（廣東嘉博制藥，生產(chǎn)批號：2A170502-2）4～6 mg/（kg·h），間斷加用0.05 mg/kg的順式阿曲庫銨。B1、B2組在手術結束前30 min開始分別泵入0.6、1.2 μg/kg鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20160202），持續(xù)時間為20 min;A組泵入生理鹽水。

1.3觀察指標

1.3.1 各時間點血流動力學指標觀察? 記錄三組患者術前（T0）、給藥時刻（T1）、手術結束時刻（T2）、蘇醒時刻（T3）、拔管時刻（T4）及拔管后（T5）6個時間點的血流動力學指標，包含顱內(nèi)壓（ICP）、MAP及心率（HR），ICP采用的是腰椎穿刺法以檢測。

1.3.2 術后恢復相關指標觀察? 記錄三組患者蘇醒與拔管時間，拔管后對患者行Ramsay鎮(zhèn)靜評分。參考Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[7]：1分表示躁動不安，2分表示清醒但配合，3分表示嗜睡但對指令有反應，4分表示淺睡眠狀態(tài)，5分表示入睡，6分表示深睡。分值越高，效果越理想。

1.3.3術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應觀察? 不良反應包括惡心嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙、庫欣反應的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;三組各時間點血流動力學變化情況使用兩因素重復測量方差分析進行比較。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組各時間點血流動力學指標比較

通過對學生化殘差的分析，經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布（P > 0.05）;通過學生化殘差是否超過±3倍標準差判斷，各組數(shù)據(jù)無異常值。經(jīng)Mauchly′s球形假設檢驗，對于交互項分組×時間，因變量的方差協(xié)方差矩陣相等（P > 0.05），故3個指標數(shù)值均符合球對稱。

各時間點組間患者ICP、MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B1組T2～T4時點ICP低于A組，T2～T5時點MAP、HR低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），B2組T2～T4時點ICP低于A、B1組，T2～T5時點MAP低于A、B1組，T1～T5時點HR低于A、B1組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 三組術后與恢復相關指標的比較

與A組比較，B1組蘇醒所需時間、術后拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;B1組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B2組蘇醒所需時間、術后拔管時間長于A、B1組;Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A、B1組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生情況比較

三組術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B1、B2組神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;B1組與B2組神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

近年來，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病呈逐漸增加趨勢，蛛網(wǎng)膜下腔出血成為最為主要的破裂因素，約為85%[8-9]。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂后致殘率與致死率分別為33%、40%[10-11]。因此，對臨床顱內(nèi)動脈瘤患者的治療過程需更加的謹慎，盡可能降低其致殘與致死率，改善患者預后。ICP增高常見于顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦血管病和腦瘤等腦部疾病。而難治性顱內(nèi)壓增高（ICP>20 mmHg），標準治療不奏效的比例約為20%[12]，病死率高達80%～100%[13]。因此，準確監(jiān)測ICP變化，早期、合理麻醉用藥干預并改善ICP，是降低病死率，改善神經(jīng)功能預后的關鍵因素之一。

血管內(nèi)介入治療具有術后恢復快、住院周期較短、效果確切等優(yōu)勢，較易被患者接受[14-18]。血管內(nèi)介入治療被證明是一種安全有效的顱內(nèi)動脈瘤治療方法，但其潛在的并發(fā)癥不容忽視，缺血性并發(fā)癥（IC）是血管內(nèi)介入治療圍術期最常見的并發(fā)癥之一[19-21]。圍術期內(nèi)一旦發(fā)生IC，可能會造成永久性殘疾或致死[22]。穩(wěn)定患者腦血流動力學能夠對患者腦組織有效保護。

顱內(nèi)動脈瘤患者在手術麻醉過程中，機體腎上腺素能受體被激活，交感神經(jīng)興奮性增強，導致患者ICP、MAP及HR等相關指標明顯升高，進而引發(fā)患者腦血流動力學的變化[23]。顱內(nèi)動脈瘤介入手術蘇醒期需密切監(jiān)測患者血流動力學變化，患者出現(xiàn)疼痛刺激、蘇醒躁動等不良應激反應，均可能引起腦組織灌注的劇烈波動?；颊叱霈F(xiàn)抵抗行為時易使引流管和/或氣管導管脫落，威脅生命安全[24]。拔出氣管導管時，部分患者會發(fā)生劇烈的嗆咳，極易引起血壓與ICP升高，使得動脈瘤再次破裂的風險明顯上升[25]。因此，維持患者蘇醒期尤其是拔管時血流動力學穩(wěn)定，早期干預改善ICP增高界值，可避免難治性顱高壓發(fā)生，降低顱高壓并發(fā)癥的發(fā)生率。

右美托咪定為高特異性新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感神經(jīng)興奮，穩(wěn)定心腦血管的血流灌注，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，不會對呼吸過程產(chǎn)生抑制等作用。在顱內(nèi)動脈瘤麻醉過程中使用該藥，不僅能使患者心腦血管的壓力明顯降低，還能改善腦部血氧供給，且術后還具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效[26]。本研究結果顯示，B1組T2～T4時點ICP低于A組，T2～T5時點MAP、HR低于A組（均P < 0.05），B2組T2～T4時點ICP低于A、B1組，T2～T5時點MAP低于A、B1組，T1～T5時點HR低于A、B1組（均P < 0.05）。提示手術結束前應用右美托咪定具有維護蘇醒期血流動力學穩(wěn)定，降低ICP，減少神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率，防控ICP增高相關并發(fā)癥，發(fā)揮改善神經(jīng)功能預后的作用。A組與B1組蘇醒所需時間、術后拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而B2組蘇醒所需時間、術后拔管時間長于A、B1組（P < 0.05），提示小劑量右美托咪定更有助于患者后期的恢復。

綜上所述，手術結束前給予小劑量鹽酸右美托咪定可以有效穩(wěn)定患者血流動力學，改善腦組織灌注，降低ICP，減少術后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率。早期干預應用鹽酸右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤介入手術患者有一定的獲益性應用價值。

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（收稿日期：2019-10-09? 本文編輯：劉明玉）