黃鐘煉 張楠 張元濤

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2017年2月～2018年8月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的100例胸腰椎骨折患者的臨床資料，將入選患者根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)經(jīng)皮組51例和經(jīng)肌間隙組49例。微創(chuàng)經(jīng)皮組采用微創(chuàng)經(jīng)皮治療，經(jīng)肌間隙組采用經(jīng)肌間隙治療。比較兩組患者功能改善及疼痛情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及影像學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后6個月的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與微創(chuàng)經(jīng)皮組比較，經(jīng)肌間隙組手術(shù)時間短，術(shù)中透視次數(shù)少;但術(shù)中出血量多，住院時間長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者時間點比較及交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分降低，與術(shù)后1周比較，兩組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS、ODI評分降低，且兩組患者術(shù)后6個月VAS、ODI評分低于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月VAS、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、6個月傷椎椎體前緣高度升高，后凸Cobb角縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，兩者治療效果相當(dāng)，微創(chuàng)經(jīng)皮術(shù)中出血量少、住院時間短，但經(jīng)肌間隙手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮;經(jīng)肌間隙入路;椎弓根螺釘內(nèi)固定;胸腰椎骨折;臨床療效

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0073-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous and transmuscular space approach pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods The clinical data of 100 patients with thoracolumbar fractures admitted to the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from February 2017 to August 2018 were retrospectively analyzed. The selected patients were divided into minimally invasive percutaneous group （51 cases） and transmuscular space group （49 cases） according to the surgical methods. Minimally invasive percutaneous therapy was used in the minimally invasive percutaneous group， and transmuscular space therapy was used in the transmuscular space group. Functional improvement， pain， clinical efficacy， incidence of complications and imaging indexes were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the clinical total effective rate at 6 months after surgery （P > 0.05）. Compared with the minimally invasive percutaneous group， the transmuscular space group had shorter operative time and fewer intraoperative fluoroscopy times. However， the intraoperative blood loss was large and the hospital stay was long， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in incision length between the two groups （P > 0.05）. The differences in time points and interaction between the two groups were statistically significant （all P < 0.05）， while the differences between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Compared with the preoperative results， visual analogue scale （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） scores of the two groups were decreased at 1 week， 3 months and 6 months after surgery， and compared with 1 week after surgery， VAS and ODI scores of the two groups decreased at 3 months and 6 months after surgery， moreover， VAS and ODI scores of the two groups at 6 months after surgery were lower than those at 3 months after surgery， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in VAS and ODI scores between the two groups at 1 week， 3 months and 6 months after surgery （all P > 0.05）. Compared with the preoperative results， the anterior edge height of the injured vertebral body increased and the Cobb angle of kyphosis decreased in the two groups at 1 week and 6 months after surgery， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the anterior edge height of the injured vertebral body and the Cobb angle of kyphosis between the two groups at 1 week and 6 months after surgery （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In the treatment of thoracolumbar fracture， minimally invasive percutaneous and transmuscular space approach with pedicle screw internal fixation has the same therapeutic effect. Minimally invasive percutaneous surgery has less blood loss and shorter hospital stay， but transmuscular space surgery has shorter time and less intraoperative fluoroscopy.

[Key words] Minimally invasive percutaneous; Transmuscular approach; Pedicle screw internal fixation; Thoracolumbar fracture; Clinical efficacy

胸腰椎骨折系指T11～L2椎體節(jié)段及其附件部位的骨折，是脊柱外科最常見的損傷，約占所有脊柱骨折的50%，發(fā)病率較高[1]。傳統(tǒng)后正中入路是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)中將椎旁肌從棘突及椎板上徹底剝離，嚴(yán)重破壞了其正常的生理特性;同時在肌肉剝離過程中還會不可避免的損傷相關(guān)神經(jīng)支配，進(jìn)一步加重椎旁肌的萎縮及功能喪失，導(dǎo)致患者術(shù)后腰背部疼痛，影響患者預(yù)后[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路是臨床常見的治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)術(shù)式的入路方式。其中椎旁肌間隙入路是指采用經(jīng)最長肌與多裂肌間的肌間隙作為手術(shù)入路，對患者椎旁肌幾乎沒有損傷，可減輕腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生概率[3]。而微創(chuàng)經(jīng)皮即在影像導(dǎo)引下，將椎弓根釘連接桿螺帽植入椎體脊柱內(nèi)進(jìn)行固定，該入路方式對人體損傷較輕，療效較好[4]。本研究通過對比微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果，以期為臨床治療提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月～2018年8月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的100例胸腰椎骨折患者的臨床資料，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像（MRI）、CT等影像學(xué)證實確診為T11～L2骨折;②新鮮骨折（骨折時間≤3周）;③具備手術(shù)指征;④爆裂性或壓縮性骨折;⑤患者或者家屬知情本研究且簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦肺及其他手術(shù)禁忌證者;②骨質(zhì)疏松明顯者;③病例資料不完整者;④多節(jié)段椎體骨折者;⑤既往有胸腰椎手術(shù)史者;⑥妊娠期及哺乳期婦女;⑦無法糾正凝血機制障礙和出血傾向者;⑧伴有神經(jīng)損傷。將入選患者根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)經(jīng)皮組51例和經(jīng)肌間隙組49例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前平臥硬板床休息，常規(guī)查體、影像學(xué)檢查以及實驗室檢查，由專業(yè)醫(yī)師對患者情況進(jìn)行評估確定手術(shù)方式。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食、備皮等。手術(shù)時患者全麻，取俯臥位，肩部、盆骨稍墊高以使胸腰段處于略過伸位，對胸腰椎骨折處施行手法復(fù)位至大致復(fù)位。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)肌間隙組給予以下手術(shù)操作：采用C形臂機定位骨折椎體并做好體表標(biāo)記。以骨折椎體為中心，向上下各延伸一個椎體長度，作后正中縱行切口，逐層切開患者皮膚、皮下組織，深至胸（腰）部的背筋膜層處，沿棘突兩側(cè)縱向切開背筋膜，將筋膜提起，尋找到最長肌的肌間隙，從肌間隙處鈍性分離，暴露上關(guān)節(jié)突，采用橫突定位法置入椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根釘，上下椎置入固定椎弓根釘，隨后根據(jù)脊柱生理曲度置入輕度過彎連接棒，鎖緊固定傷椎，隨后鎖緊固定上下椎。骨折復(fù)位滿意后常規(guī)沖洗止血縫合，留置單側(cè)引流管。微創(chuàng)經(jīng)皮組給予以下手術(shù)操作：采用C形臂機定位骨折椎體并做好體表標(biāo)記。空心穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針，隨后沿導(dǎo)針置入多級穿刺擴張?zhí)淄?，C形臂機透視下擰入椎弓根螺釘。經(jīng)肌間將預(yù)彎后的矯形固定棒與椎弓根螺釘固定，隨后擰緊固定釘棒結(jié)合部頂絲螺帽，骨折復(fù)位滿意后常規(guī)沖洗止血縫合，無需留置引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后3 d鼓勵患者在支具保護(hù)下下床活動。兩組患者均獲得門診隨訪，隨訪時間6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)后6個月觀察兩組患者臨床療效[5]。無效：患者椎體高度及后突角度改善不明顯，腰背部疼痛感未見減輕甚至加重，預(yù)后功能差;有效：患者椎體高度及后突角度明顯改善，腰背部稍有酸脹感，預(yù)后功能良好;顯效：患者椎體高度及后突角度恢復(fù)至正常狀態(tài)，疼痛消失，預(yù)后功能良好?？傆行?顯效率+有效率。②于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]、視覺模擬評分法（VAS）[7]評價患者功能改善及疼痛情況，其中ODI包括10個條目，包括坐、站立、行走、提物、日常活動能力、社會活動、性生活、郊游、疼痛程度、對睡眠的影響，每個條目采用0～5級評分法，總分50分，得分越高說明功能障礙越嚴(yán)重。VAS評分0～10分，10分表示難以忍受的疼痛，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強。③記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況，包括手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)。④記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月經(jīng)X線檢查測量兩組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，多時點重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用整體+分割χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術(shù)后6個月的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與微創(chuàng)經(jīng)皮組比較，經(jīng)肌間隙組手術(shù)時間短，術(shù)中透視次數(shù)少;但術(shù)中出血量多，住院時間長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者VAS、ODI評分比較

兩組患者時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月VAS、ODI評分降低，與術(shù)后1周比較，兩組患者術(shù)后3個月及術(shù)后6個月VAS、ODI評分降低，且兩組患者術(shù)后6個月VAS、ODI評分低于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月VAS、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角比較

兩組患者時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度升高，后凸Cobb角縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)肌間隙組發(fā)生1例傷口感染、1例內(nèi)固定斷裂、3例下肢深靜脈血栓，微創(chuàng)經(jīng)皮組發(fā)生2例傷口感染、1例內(nèi)固定斷裂、3例下肢深靜脈血栓，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.066，P = 0.797）。

3 討論

胸腰段脊柱位于脊柱生理彎曲的交界處，在脊柱暴力損傷中極為常見。臨床常見的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療由于需要患者嚴(yán)格臥床4～6周，易增加下肢靜脈血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時患者痊愈后椎體高度丟失較為嚴(yán)重，因此，絕大部分的患者均傾向于手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘固定技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，然而長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)[9]，該術(shù)式治療后遺留的腰背部僵硬無力、疼痛等癥狀越發(fā)多見，影響手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。近年來，經(jīng)椎旁肌間隙入路、微創(chuàng)經(jīng)皮均取得了較大進(jìn)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定由于其特殊的連接桿置入技術(shù)，對棘旁肌的損傷可減少到最小程度[10];經(jīng)椎旁肌間隙入路相對傳統(tǒng)后正中后路具有明顯的優(yōu)勢，可避免對椎旁肌的廣泛剝離，減少對周圍軟組織的創(chuàng)傷，其操作相對傳統(tǒng)入路更為簡單，置釘相對容易，體現(xiàn)了微創(chuàng)的思想，提高了臨床療效[11]?，F(xiàn)臨床有關(guān)上述兩種入路方式治療胸腰椎骨折孰優(yōu)孰劣尚存在一定爭議，就此展開分析。

本研究中兩組患者術(shù)后6個月的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），可見微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路兩種入路方式均可獲得較好的治療效果，這主要是因為上述兩組患者入路方式均符合臨床微創(chuàng)理念，可有效縮短切入點至傷椎距離，且兩種術(shù)式術(shù)中均無需廣泛剝離椎旁肌肉，充分體現(xiàn)了恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)理念[12]。此外，經(jīng)肌間隙組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)均少于微創(chuàng)經(jīng)皮組，這與涂洪波等[13]的研究結(jié)果基本一致，主要是因為經(jīng)皮入路需借助微創(chuàng)器械植入椎弓根釘棒裝置，手術(shù)步驟與以往的開放技術(shù)比較差異較大，對解剖和影像學(xué)基礎(chǔ)及臨床技能要求較高，術(shù)中需在C形臂透視定位下穿刺置釘，而經(jīng)肌間隙入路過程中使用的是傳統(tǒng)的操作器械，操作簡單，無需改變術(shù)者的操作習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線短，有效縮短手術(shù)時間[15-16]。而經(jīng)肌間隙組的術(shù)中出血量多于微創(chuàng)經(jīng)皮組，住院時間長于微創(chuàng)經(jīng)皮組，這可能是由于術(shù)中無法準(zhǔn)確找到肌間隙，易損傷穿刺肌肉的血管繼而導(dǎo)致出血增加，術(shù)后恢復(fù)較慢[17-18]。本研究結(jié)果還提示，兩組ODI評分、VAS評分及影像學(xué)指標(biāo)均得到顯著改善，但兩組患者組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）?？梢娊?jīng)椎旁肌間隙入路、經(jīng)皮入路可短期內(nèi)迅速改善患者臨床癥狀，恢復(fù)機體功能，減少患者術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生概率。這主要是因為上述兩種術(shù)式的適應(yīng)范圍較為相似，治療無神經(jīng)癥狀無需椎管減壓的胸腰椎骨折均符合微創(chuàng)理念，均可有效避免對多裂肌的損傷，有效保護(hù)脊柱后方韌帶復(fù)合體及椎間小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[19-22]。另外兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），可見上述兩種術(shù)式安全性均較好，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足之處在于納入樣本量偏少，且隨訪時間僅為6個月，后續(xù)報道將擴大樣本量，增加隨訪時間，以獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，兩者治療效果相當(dāng)，微創(chuàng)經(jīng)皮術(shù)中出血量少、住院時間短，但經(jīng)肌間隙手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，臨床可根據(jù)患者實際情況選用合適的術(shù)式治療。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：顧家毓）