駱淵城 王晶 楊威

[摘要] 目的 比較分期手術(shù)內(nèi)固定與同期一次手術(shù)內(nèi)固定治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折的臨床效果。 方法 回顧分析2014年1月～2017年12月在恩施州民族醫(yī)院骨傷科住院手術(shù)的61例合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療方式的不同，將其分成治療組29例及對照組32例。治療組行分期手術(shù)內(nèi)固定，一期固定腓骨，二期行脛骨內(nèi)固定;對照組行同期手術(shù)內(nèi)固定，一次手術(shù)固定脛骨及腓骨。兩組患者均隨訪12個月。比較兩組患者的住院時間、費用、并發(fā)癥、骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 12個月隨訪時兩組大部分患者骨折均完全愈合。兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05）;治療組費用高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，末次隨訪時的美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組患者時間點比較和組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），提示Lane-Sandhu評分有隨時間變化的趨勢，且分組因素可對其起作用。兩組患者交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示時間因素的作用不受分組因素的影響。與本組術(shù)后1個月比較，兩組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分升高，且術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分高于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 分期手術(shù)在治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折時安全性更高、骨折愈合更快、功能恢復(fù)更好，在臨床上有推廣價值。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折;Rüedi-Allg？觟ver分型;閉合性;分期手術(shù);內(nèi)固定

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0078-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of staging operation internal fixation and one stage operation internal fixation in treatment of Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures. Methods From January 2014 to December 2017， the clinical data of 61 patients with Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures hospitalized in the Department of Orthopaedics and Traumatology， National Hospital of Enshi Autonomous Prefecture were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into 29 cases in the treatment group and 32 cases in the control group. In the treatment group， internal fixation was performed by stages， fibula was fixed at stage one， tibia was fixed at stage two. The control group received simultaneous surgical internal fixation， and the tibia and fibula were fixed in one operation. Patients in both groups were followed up for 12 months. Length of stay， cost， complications， fracture healing and ankle function recovery were compared between the two groups. Results At 12 months follow-up， most of the fractures in both groups were completely healed. There was no statistically significant difference in length of stay between the two groups （P > 0.05）. The cost of treatment group was higher than that of the control group， the incidence of complications was lower than that of the control group， and the American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） score at the last follow-up was higher than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The differences between the two groups at time points and between the two groups were statistically significant （all P < 0.05）， indicating that the Lane-Sandhu score had a trend of changing with time， and the grouping factors could play a role. There was no statistically significant difference in the interaction between the two groups （P > 0.05）， indicating that the effect of time factor was not affected by the grouping factor. Compared with this group 1 month after the operation， the Lane-Sandhu score in the two groups increased at 3 months and 6 months after operation， and the Lane-Sandhu score at 6 months after operation was higher than that at 3 months after operation， the difference was statistically significant （all P < 0.05）. Lane-Sandhu score in the treatment group was higher than that in the control group at 3 and 6 months after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Staging operation in the treatment of Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ closed Pilon fractures with fibula fractures has higher safety， rapid fracture healing， greater functional recovery. It is worthy to spread in clinic.

[Key words] Pilon fractures; Rüedi-Allg？觟ver classification; Closed; Staging operation; Internal fixation

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端的骨折累及到脛距關(guān)節(jié)面，而Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折是其最嚴(yán)重的類型，多合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)柱的損傷[1]，由于局部軟組織條件差，其治療困難。臨床上一般是待腫脹消退后行脛骨、腓骨內(nèi)固定，但術(shù)后并發(fā)癥高、功能恢復(fù)差，因此出現(xiàn)了分期手術(shù)內(nèi)固定方式，療效確切，但對其缺少相關(guān)比較研究。鑒于此，本研究回顧分析61例患者的病例資料，比較分期手術(shù)內(nèi)固定及同期手術(shù)內(nèi)固定的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月在恩施州民族醫(yī)院骨傷科住院手術(shù)的61例合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式，分成治療組及對照組。治療組29例，年齡22～60歲;對照組32例，年齡18～57歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，符合對比研究條件，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有暴力外傷史，檢查確診為閉合性Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折;②受傷后就診時間<6 h或雖>6 h但局部腫脹不明顯;③合并有移位的腓骨骨折;④患者同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心腦血管疾病、高血糖等情況無法耐受手術(shù)，或局部及全身活動性感染等不宜行手術(shù)者;②合并其他影響患肢功能康復(fù)的骨折或韌帶損傷;③患側(cè)有陳舊性損傷、畸形等影響術(shù)后功能恢復(fù)的情況;④病理性骨折。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組? 治療組采用分期手術(shù)內(nèi)固定，入院后行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及檢查，行X線片、CT等檢查;踝關(guān)節(jié)支具制動，藥物補液、止痛、輸血等處理。待檢查排除禁忌證后，一期急診行腓骨內(nèi)固定，術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)過程：取小腿下段后外側(cè)入路，暴露骨折及周圍腓骨，清理骨折端凝血塊及軟組織，沖洗傷口后，牽引患側(cè)踝關(guān)節(jié)，擠壓脛骨及腓骨骨折端，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系后，復(fù)位腓骨，用腓骨遠(yuǎn)端鎖定接骨鋼板固定骨折端，透視確認(rèn)腓骨骨折及鋼板螺釘位置良好后沖洗閉合切口。術(shù)后踝關(guān)節(jié)支具外固定，活動患肢，促進腫脹消退。待腓骨手術(shù)傷口穩(wěn)定，且腫脹消退后行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定[二次手術(shù)術(shù)前占床日（9.58±2.57 ）d]，視局部軟組織情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，大部分采用脛骨遠(yuǎn)側(cè)前內(nèi)側(cè)入路，逐層切開暴露脛骨骨折端、脛距關(guān)節(jié)面，清理沖洗后，復(fù)位骨折，用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定，若存在骨缺損，取髂骨填充缺損植骨。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，24 h內(nèi)局部行間斷冰敷，患者均使用多模式鎮(zhèn)痛治療;石膏托外固定2周，麻醉蘇醒后開始功能鍛煉，更換敷料時指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸活動，間斷縫合傷口拆線或皮內(nèi)縫合1周后，踝關(guān)節(jié)周圍行中藥熏洗（科室自擬方[2]）治療，復(fù)查后依據(jù)骨折愈合情況選擇負(fù)重行走。

1.4.2 對照組? 對照組采用同期一次手術(shù)內(nèi)固定，入院后行跟骨牽引，踝關(guān)節(jié)周圍用自制接骨膏[3]外敷治療，局部腫脹消退后行內(nèi)固定治療。手術(shù)過程：取小腿后外側(cè)切口，顯露腓骨骨折端及周圍腓骨，沖洗傷口，牽引復(fù)位腓骨并用克氏針臨時固定腓骨;取小腿前內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨骨折端、周圍脛骨及關(guān)節(jié)面，復(fù)位脛骨骨折并臨時固定，透視確認(rèn)脛距關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖復(fù)位，脛骨及腓骨對位對線良好后用鎖定鋼板固定，再次透視確認(rèn)，術(shù)后處理同分期手術(shù)患者。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 一般情況評價? 比較兩組患者的住院時間、費用，并通過術(shù)后傷口感染、切口周圍皮膚壞死、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況評估手術(shù)的安全性。

1.5.2 骨折愈合評價? 根據(jù)術(shù)后1、3、6個月的X線片，采用Lane-Sandhu骨折生長評分系統(tǒng)[4]，評價骨折愈合情況，總分12分。

1.5.3 踝關(guān)節(jié)功能評價? 末次隨訪時，按照美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的踝-后足評價體系[5]對踝關(guān)節(jié)功能進行評定，總分為100分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，其中并發(fā)癥比較用Fisher精確概率法;Lane-Sandhu評分?jǐn)?shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;以P < 0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計意義（P > 0.05）;治療組費用高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，末次隨訪時的AOFAS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能情況比較

兩組患者時間點比較和組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），提示Lane-Sandhu評分有隨時間變化的趨勢，且分組因素可對其起作用。兩組患者交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示時間因素的作用不受分組因素的影響。與本組術(shù)后1個月比較，兩組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分升高，且術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分高于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Lane-Sandhu評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。12個月隨訪時兩組大部分患者骨折均完全愈合。

3 討論

Pilon骨折為脛骨累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，為常見的骨折類型[6]。依據(jù)Rüedi-Allg？觟ver分型[7]Pilon骨折分為3種類型，其中Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折為最嚴(yán)重的類型，多由高能量、劇烈暴力所致[8]。閉合性Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷多比較嚴(yán)重，手術(shù)容易出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥[9]。對于該類型的骨折，為達到良好的功能，必須恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及牢靠的固定，手術(shù)是必要的治療手段[10]。在處理合并腓骨骨折的Pilon骨折時，大多數(shù)醫(yī)生的處理方法首先為跟骨牽引[11]，待腫脹消退后行脛骨、腓骨的內(nèi)固定，但容易出現(xiàn)皮膚壞死、切口愈合不良及感染等切口相關(guān)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是災(zāi)難性的。本研究發(fā)現(xiàn)對照組采用同期一次手術(shù)復(fù)位固定脛骨及腓骨，有6例出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥，比例高達18.8%，這是很難讓患者及術(shù)者接受的。找到一種更加安全、有效的手術(shù)方式是大家共同面臨的課題。

有術(shù)者[12-14]一期行閉合或有限切開復(fù)位，并用外固定架固定，二期改為內(nèi)固定或作為最終的固定方式，報道效果良好。但有一定的局限，首先經(jīng)過外固定支架固定后，將閉合性骨折變成了開放性骨折，二期手術(shù)后感染機會更大。有學(xué)者甚至認(rèn)為[15]外固定支架固定若超過兩周，需取出外固定支架，待針道傷口完全愈合后才能更換為內(nèi)固定。這樣就可能出現(xiàn)骨折再次移位，特別是對于這種粉碎嚴(yán)重的骨折，取出外固定架后，由于肌肉牽引，骨折再次移位不可避免。若將外固定支架固定作為最終的固定方式，由于長時間的跨關(guān)節(jié)固定，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后功能差，同時患者難以護理，且容易出現(xiàn)針道感染等并發(fā)癥[16]。因此有術(shù)者[2，17]嘗試采用分期手術(shù)治療Pilon骨折，一期固定腓骨后二期行脛骨內(nèi)固定，效果理想。一期腓骨復(fù)位及固定，可以恢復(fù)腓骨長度，并通過徒手牽引初步整復(fù)脛骨，可為二期重建脛距關(guān)節(jié)面打下基礎(chǔ)，在降低傷口并發(fā)癥的同時，可達到更好的恢復(fù)。本研究顯示分期手術(shù)的AOFAS評分、Lane-Sandhu評分均高于同期手術(shù)，提示分期手術(shù)骨折愈合更快、功能恢復(fù)更好。

分期手術(shù)內(nèi)固定在治療Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折過程中，為了達到減少并發(fā)癥、更好功能恢復(fù)的目的，需要注重以下幾點：①手術(shù)時機選擇，一期手術(shù)盡量在傷后8 h以內(nèi)開始，此時腫脹未完全形成[18];二期手術(shù)需待腓骨傷口穩(wěn)定，且腫脹消退至皮膚皺褶后進行;若切口處有皮膚損傷需待皮膚完全上皮化;②兩次手術(shù)切口距離不應(yīng)<7 cm[19-22]，在某些特殊情況，無法行標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路時，可選擇后內(nèi)側(cè)入路。但是在臨床工作中有時切口必須<7 cm，在手術(shù)過程中需保持切口之間皮瓣與其下組織相連，確保進入皮瓣的穿支血管不被損傷;③術(shù)后應(yīng)行早期快速康復(fù)及全程康復(fù)。骨折可靠的固定及多模式鎮(zhèn)痛可保證術(shù)后早期康復(fù)的開展，更換敷料時指導(dǎo)患者行足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拆除石膏后行主動功能鍛煉，能減少術(shù)后肌腱黏連、關(guān)節(jié)僵硬，促進關(guān)節(jié)軟骨的再生，達到最大的功能恢復(fù)。

綜上所述，通過分期手術(shù)治療Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型Pilon骨折的方式，具有并發(fā)癥低、安全性高、恢復(fù)效果好等優(yōu)點，在臨床工作中可選擇合適的病例推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：顧家毓）