楊菊 張?zhí)烀?/p>

[摘要] 目的 探討針刀整體松解術(shù)治療腦癱膝外翻畸形的臨床效果。 方法 選取2016年3月～2019年10月于湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院針刀科應(yīng)用針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜的粘連、瘢痕、攣縮治療的12例腦癱膝外翻患者。對患者治療前后股脛角（FTA）外翻角、膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍及有效率進行評估。 結(jié)果 治療后FTA外翻角明顯小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍明顯大于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），總有效率為91%。 結(jié)論 針刀治療膝外翻的原理是：松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，改變FTA外翻角，矯正畸形;增大膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的功能。療效顯著，臨床應(yīng)優(yōu)先考慮針刀保守治療。

[關(guān)鍵詞] 小兒腦癱;膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié);針刀

[中圖分類號] R246.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0156-04

[Abstract] Objective To evaluate clinical efficacy of acupotomy in the treatment of genu valgus deformity of cerebral palsy. Methods From March 2016 to October 2019， 12 patients with genu valgus of cerebral palsy were selected from the Department of Acupotomology of Huangjiahu Hospital in Hubei University of Chinese Medicine to use acupotomology to release the adhesion， scar and contracture of the muscles， ligaments and fascia around the knee joint. Valgus angle of femoral tibial angle （FTA）， range of flexion and extension of knee joint and effective rate before and after treatment were evaluated. Results FTA valgus angle of patients after treatment was significantly smaller than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the range of flexion and extension of knee joint was significantly larger than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and total effective rate was 91%. Conclusion The principle of acupotomotor in the treatment of genu valgus is to loosen the soft tissue around the knee joint， change the FTA valgus angle， correct the deformity; to increase the range of flexion and extension of the knee joint， so as to significantly improve the function of the knee joint of the patient. The curative effect is significant， it should give priority to acupotomotor conservative treatment in clinic.

[Key words] Infantile cerebral palsy; Genu valgum; Knee joint; Acupotomy

腦癱膝外翻畸形是腦癱患者下肢常見畸形，傳統(tǒng)治療方法多針對骨組織進行處理，通過如股骨遠端內(nèi)翻截骨、髁上杵臼截骨、全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方法治療，其作用部位均為骨骼，極易對骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，手術(shù)創(chuàng)口較大，療程長，后遺癥及不良反應(yīng)多[1]。針刀醫(yī)學認為，關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性損傷是腦癱膝外翻形成的重要因素，通過針刀松解膝關(guān)節(jié)軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，能有效改變股脛角（FTA）外翻角，糾正畸形，改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，療效顯著[2]。本研究主要回顧性分析針刀整體松解術(shù)治療腦癱膝外翻畸形的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2019年10月于湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針刀科住院部收治的符合診斷、納入以及排除標準的腦癱膝外翻畸形12例。其中男6例，女6例;年齡10～16歲，平均（13.54±1.77）歲;病程1～10年，平均（6.27±2.45）年。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準、納入及排除標準

診斷標準：參照Keblish分類法[3]制訂診斷標準，攝取膝關(guān)節(jié)X線正位片F(xiàn)TA外翻角度范圍為5°～10°，則判斷當為正常。超過10°則判定為膝外翻。納入標準：均有腦癱病史，有明顯膝外翻，膝外翻踝間距 >3 cm[4]。排除標準：X線檢查提示膝關(guān)節(jié)有明顯骨質(zhì)破壞，外翻角<10°[5]，有其他骨關(guān)節(jié)疾病。

1.3 治療方法

膝關(guān)節(jié)針刀整體松解術(shù)：參照全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《針刀醫(yī)學》[6]。在針刀醫(yī)學人體弓弦力學解剖理論指導(dǎo)下制訂膝關(guān)節(jié)針刀整體松解術(shù)，在局部麻醉下運用針刀針對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后面）進行分次松解，單側(cè)膝關(guān)節(jié)針刀操作每3日1次，共3次，每次治療后膝關(guān)節(jié)充分屈曲伸直2次，石膏伸直位固定3 d。對側(cè)膝關(guān)節(jié)操作相同。針刀療程為1個療程，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)共6次針刀手術(shù)，每次手術(shù)刀口不重復(fù)。

第1次針刀松解膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)軟組織。①體位：患者仰臥位，屈膝90°。②定點：在髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕骨上下緣、髕內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及膝關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)面共定9點。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每個治療點1 mL。④刀具：1型4號直型針刀。⑤針刀操作：針刀垂直體表，刀口線與下肢縱軸一致，直刺，針刀經(jīng)過皮膚、皮下、到達髕韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)副韌帶等韌帶組織行十字提插切開2刀。針刀術(shù)畢，壓迫止血3 min，碘伏消毒后紗布覆蓋針刀口。

第2次松解膝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織。①體位：患者仰臥位，屈膝90°。②定點：在髕骨外側(cè)緣的髕外側(cè)支持帶、外側(cè)副韌帶處及膝關(guān)節(jié)囊前外側(cè)共定9點。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每個治療點1 mL。④刀具：2型4號燕尾針刀。⑤針刀操作：針刀垂直體表，刀口線與下肢縱軸一致，針刀到達髕外側(cè)支持帶、外側(cè)副韌帶處等韌帶組織行十字提插切開2刀，再穿過韌帶到達關(guān)節(jié)囊行十字提插切開2刀。針刀術(shù)畢，壓迫止血3 min，碘伏消毒后紗布覆蓋針刀口。

第3次松解膝關(guān)節(jié)后面軟組織。①體位：患者俯臥位。②定點：在腘窩將腘動脈用記號筆標出，在股骨內(nèi)外側(cè)髁，脛骨內(nèi)外側(cè)髁后面及膝關(guān)節(jié)囊后面共定9點。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每個治療點1 mL。④刀具：2型4號燕尾針刀。⑤針刀操作：針刀垂直體表，刀口線與腘動脈走行一致，直刺，到達韌帶組織及關(guān)節(jié)囊行十字提插切開2刀。針刀術(shù)畢，壓迫止血3 min，碘伏消毒后紗布覆蓋針刀口。

注意事項：針刀刀口線方向應(yīng)與重要神經(jīng)血管走行方向一致，膝關(guān)節(jié)處針刀松解刀口線應(yīng)與下肢縱軸一致，腘窩處松解應(yīng)與腘動脈走行一致，并注意應(yīng)用記號筆標出并避開腘動脈。做好針刀術(shù)前術(shù)后消毒與護理，術(shù)后1 d密切觀察針刀刀口有無滲血滲液。

1.4 觀察指標

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為20 d～3個月，比較治療前后患者FTA外翻角，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，治療的有效率。①FTA外翻角。股骨軸線與下肢力線亦有一定的夾角，名為FTA，正常約為170°，其補角稱為膝外翻角，即FTA外翻角，正常5°～10°，此角>10°即定義為膝外翻畸形[7]。FTA測量方法：膝關(guān)節(jié)正位X線片，測量股骨軸線（沿股骨干水平線中點作垂線）及脛骨軸線（沿脛骨干水平線中點作垂線）向外側(cè)張開的角度，即FTA的角度，F(xiàn)TA外翻角=180°-FTA。②膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動范圍0°～130°。測量方法參考《康復(fù)療法評定學》[8]：被檢查者俯臥位，關(guān)節(jié)角度尺固定臂為股骨縱軸，移動臂為腓骨小頭與外踝連線，軸心為股骨外側(cè)髁。檢查者一手固定被檢測大腿，防止髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲、外展。另一只手扶持踝關(guān)節(jié)上方，完成足跟靠近臀部的運動。記錄其屈曲活動角度。③治療的有效率。參照Garceau療效評定標準[9]。治愈：外觀正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無外翻畸形，步態(tài)正常;顯效：畸形基本糾正，膝關(guān)節(jié)活動好，步態(tài)尚好，輕度外翻;有效：較術(shù)前有明顯改善，步態(tài)尚可，遺有輕度膝外翻;無效：改善不大，膝外翻明顯，行走受限，步態(tài)明顯異常?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對已得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后采用配對樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 針刀治療前后FTA外翻角比較

治療后FTA外翻角[（6.45±1.18）°]明顯小于治療前[（17.95±6.09）°]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 針刀治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍比較

治療后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍[（121.05±8.48）°]明顯大于治療前[（63.45±12.11）°]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 針刀治療有效率

治療后治愈7例，顯效3例，有效1例，無效1例，總有效率為91%。

2.4 典型病例

患者，男，12歲，2019年7月28日因“四肢行動不利10年”于我院針刀科就診，以“中醫(yī)診斷：萎病、先天不足證。西醫(yī)診斷：①痙攣性腦癱;②臀肌攣縮;③膝外翻畸形;④雙側(cè)跟腱延長術(shù)后”收治入院。入院癥見：四肢不利，無口眼歪斜，伸舌右偏。雙手持物抖動，寫字字體歪斜。咀嚼、吞咽較困難，發(fā)音口齒不清。自主下蹲起立困難。檢查：雙膝外翻，F(xiàn)TA外翻角左15°，右16°;膝關(guān)節(jié)屈伸活動度左75°，右75°，步態(tài)異常。收入院后針對患者雙側(cè)膝外翻畸形予以針刀治療共6次，每周治療2次。治療結(jié)果：從2019年7月28日入院到2019年8月19日患者入院第22天，膝外翻畸形已基本糾正，F(xiàn)TA外翻角左8°，右6°，較治療前明顯減小;膝關(guān)節(jié)屈伸活動度左125°，右125°，較治療前明顯增大，步態(tài)較前明顯平穩(wěn)（圖1～2）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療膝外翻多針對骨骼，且創(chuàng)傷較大

股骨體長軸線與脛骨體長軸線在膝關(guān)節(jié)處相交成向外側(cè)開放的交角，名為FTA，該角正常約為170°，其補角稱為膝外翻角，即FTA外翻角，正常5°～10°，此角>10°即定義為膝外翻畸形。西醫(yī)認為腦癱膝外翻形成的主要原因是骨骼因素，因為X線片顯示股骨與脛骨形成的膝外翻角增大，治療都是針對骨骼的修復(fù)，所以現(xiàn)階段治療西醫(yī)主要是矯形器和支具[10]以及手術(shù)治療，如股骨遠端內(nèi)翻截骨、髁上杵臼截骨、全膝關(guān)節(jié)置換等[11]，最新的手術(shù)方法有八字形鋼板固定術(shù)以及側(cè)副韌帶重建術(shù)等[12-13]，但是這種操作極易對骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，且伴隨一系列手術(shù)后遺癥，如手術(shù)瘢痕、下肢短縮、成角畸形等[14]。

3.2 軟組織是引起FTA外翻角變化的根本原因

針刀醫(yī)學解剖學認為骨骼是弓，軟組織是弦，只有弦產(chǎn)生變化，拉動骨骼，骨骼才會發(fā)生位移，產(chǎn)生膝外翻的病理表現(xiàn)[15-18]。其根本原因不在骨骼，而是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，如膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、髕內(nèi)外側(cè)支持帶、髕內(nèi)外側(cè)副韌帶鵝足等。膝關(guān)節(jié)由股骨下段和脛腓骨上段組成，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)外側(cè)副韌帶已經(jīng)內(nèi)外側(cè)支持帶及髕韌帶股四頭肌等共同維持膝關(guān)節(jié)力學平衡及正常解剖結(jié)構(gòu)，當膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)某一條或某一側(cè)軟組織力平衡失調(diào)導(dǎo)致該軟組織損傷，繼而影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織拉力不對稱，內(nèi)側(cè)相對緊張，膝關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，產(chǎn)生膝外翻的臨床表現(xiàn)。

3.3 針刀通過調(diào)整膝關(guān)節(jié)軟組織力平衡治療膝外翻

針刀通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，調(diào)整FTA外翻角，矯正膝外翻畸形。針刀是中醫(yī)針灸針與西醫(yī)手術(shù)刀結(jié)合的產(chǎn)物，已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病臨床治療中[19-23]。膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，臨床受損傷概率較高[24]。膝關(guān)節(jié)股骨和脛腓骨是弓，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊以及附著在股骨脛腓骨上的副韌帶、支持帶、肌腱等軟組織就是弦，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織損傷或受力異常，軟組織變緊短縮或變松拉長拉動改變股骨與脛骨在冠狀面的位置，導(dǎo)致FTA外翻角增大或減小，外側(cè)軟組織拉力增大形成膝外翻畸形，外側(cè)軟組織形成膝內(nèi)翻畸形，所以針刀治療針對的是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織（肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊），松解后通過石膏固定以及人體力線的自我調(diào)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常力平衡狀態(tài)，調(diào)整FTA外翻角角度，矯正膝外翻畸形，達到治療疾病的目的。

3.4 在掌握膝關(guān)節(jié)解剖前提下針刀閉合性手術(shù)是安全的

針刀閉合性手術(shù)是非直視閉合性手術(shù)。①非直視閉合性手術(shù)是指無需切開體表，術(shù)者在看不見施術(shù)部位的情況下，將手術(shù)器械從體表精準地送到施術(shù)部位進行手術(shù)的方法。②針刀非直視手術(shù)是安全的[25]。非直視手術(shù)是相對于視野清晰的西醫(yī)開放性手術(shù)而言。由于針刀在人體內(nèi)的操作過程是在非直視的條件下操作，而非直視手術(shù)依托于系統(tǒng)的針刀醫(yī)學理論和人體弓弦力學解剖系統(tǒng)理論基礎(chǔ)。在非直視條件下，嚴格按照四步進針刀規(guī)程，刀口線方向與人體縱軸或重要神經(jīng)血管走形一致，保證其針刀操作的安全性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，針刀整體松解術(shù)后腦癱膝外翻的患者治療后FTA外翻角明顯減小，膝關(guān)節(jié)活動度增加，說明該術(shù)式可較好地糾正患者膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)屈伸活動度活動范圍改善明顯，且安全性較高，提示患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，針對腦癱膝外翻的患者，考慮患者年齡普遍較小，且自我修復(fù)能力較強，應(yīng)盡量不使用傳統(tǒng)的半月板全切術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)等，應(yīng)注意優(yōu)先考慮對關(guān)節(jié)無明顯損傷的針刀保守治療，針刀治療術(shù)前充分了解膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對可能出現(xiàn)的問題進行考慮并制訂應(yīng)急方案，同時合理選擇針刀治療點，以及注意軟組織平衡，術(shù)中充分掌握針刀松解技術(shù)可促進針刀整體松解術(shù)效果的提升。

總之，腦癱膝外翻患者經(jīng)針刀整體松解術(shù)治療可改變FTA外翻角，矯正畸形，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量，為臨床治療腦癱膝外翻提供一種新的微創(chuàng)治療思路和方法，可作為膝外翻臨床首選保守療法，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。但本次研究中由于病例數(shù)少、隨訪時間短，未對遠期療效進行觀察，因此需要在以后的臨床研究中繼續(xù)進行完善。

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（收稿日期：2019-11-20? 本文編輯：李亞聰）