劉俊鵬， 蘇 洋

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院， 沈陽 110004

肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌[1]。肝門部膽管癌因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及浸潤生長的特性，預(yù)后較差。手術(shù)治療是其唯一可能治愈和長期生存的手段[2-3]。近年來，隨著技術(shù)的進展及手術(shù)操作的提高，肝門部膽管癌的R0切除率及術(shù)后生存率有所提高。但因手術(shù)切除范圍擴大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有所升高[1-2]。在2007年，Gawande等[4]提出了外科Apgar評分(SAS)。通過術(shù)中最低心率、最低平均動脈壓和估計失血量3項參數(shù)，在許多疾病中能很好地預(yù)測術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生風險[5-7]。然而術(shù)中失血的增多，觀察估計的失血量往往會低于實際失血量，因此會降低SAS的準確性[8]。在2016年，Ejaz等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于未輸血者，并將術(shù)中輸血情況納入原評分系統(tǒng)后提出了一種改良外科Apgar評分(mSAS)。多項研究[8-9]表明mSAS能提高對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測能力。目前國內(nèi)尚無mSAS在肝門部膽管癌中的研究。本文通過對肝門部膽管癌患者的mSAS進行分析，探討其對肝門部膽管患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年4月-2019年9月于本院接受外科手術(shù)治療的188例肝門膽管癌患者的臨床資料。將其分為并發(fā)癥組(n=125)和無并發(fā)癥組(n=63)。納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合病理證實為肝門部膽管癌；(2)生化檢查、影像學檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單等資料完整。排除標準：(1)合并有其他消化道惡性腫瘤者；(2)伴有重要臟器功能不全，無法耐受手術(shù)者；(3)一般臨床資料缺失者。術(shù)后膽漏、腹腔出血、術(shù)后肝衰竭診斷標準均采用2011年國際肝臟外科小組提出的相應(yīng)診斷標準[10-12]。本研究方案經(jīng)由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審批，所納入患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 從電子病歷中獲取患者基本資料、化驗結(jié)果、手術(shù)記錄、術(shù)后并發(fā)癥等詳細資料。根據(jù)麻醉記錄單中的術(shù)中參數(shù)對每個患者進行外科SAS及mSAS評分，并分組進行分析。Ejaz提出的mSAS評分區(qū)別在于：當患者術(shù)中輸血時，“估計失血量”得分將記為0(表1)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 188例肝門部膽管癌患者中男125例(66.5%)，女63例(33.5%)；年齡63(57～67)歲。根據(jù)Bismuth-Corlett分型：Ⅰ、Ⅱ型82例(43.6%)，Ⅲ、Ⅳ型106例(56.4%)。術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為66.5%(125/188)，其中出現(xiàn)菌血癥24例，肺部感染85例，腹腔感染75例，切口并發(fā)癥36例，膽漏15例，腹腔出血44例，肝衰竭36例，死亡3例。

2.2 肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析 兩組患者在CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術(shù)前黃疸水平、SAS、mSAS、手術(shù)方式方面差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表2)。

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標(CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術(shù)前黃疸水平、mSAS、手術(shù)方式)為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析(賦值見表3)，選擇前進LR法，納入變量的標準為0.05，剔除變量的標準為0.10。結(jié)果顯示自變量包括mSAS、手術(shù)方式、術(shù)前黃疸水平是影響肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立因素(P值均<0.05)(表4)。

2.3 mSAS與SAS對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測能力比較 SAS平均分為7.48，而mSAS平均分為6.60。并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組SAS和mSAS比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為33.881、65.685，P值均<0.001)(表2)。ROC曲線顯示，SAS的AUC為0.776(95%CI： 0.710～0.834)(圖1)，mSAS的AUC為0.830(95%CI： 0.768～0.880)(圖2)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.965，P=0.049)。ROC曲線Younden指數(shù)取最大值時，SAS的最佳臨界值為7.5，而mSAS的最佳臨界值為6.5。mSAS與SAS相比,敏感度從86.3%提高到了96.6%；特異度從53.8%提高到了59.4%；準確度從70.2%提高到了76.6%。

表1 改良外科Apgar評分計算方法

注：1)當患者術(shù)中輸血時，“估計失血量”得分將記為0；2)出現(xiàn)病理性緩慢性心律失常，包括竇性停搏、房室傳導阻滯或分離、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情況，此項得分為0。

表2 肝門膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

注： 1)姑息性切除為非R0切除，其中不包括聯(lián)合肝臟切除；2)根治性切除指單純膽管癌切除+肝十二指腸韌帶“骨骼化”+膽管空腸Roux-en-Y吻合；3)聯(lián)合肝臟切除指聯(lián)合肝葉、半肝或擴大半肝的切除。

表3 logistic回歸分析中自變量的分類及賦值

表4 肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥危險因素多因素logistic回歸分析

注：OR，優(yōu)勢比；95%CI，可信區(qū)間。

2.4 mSAS高分組與低分組并發(fā)癥發(fā)生率比較 根據(jù)Younden指數(shù)，將mSAS分為高分組(≥7分)和低分組(≤6分)。高分組共101例，其中41例(40.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥；低分組共87例，其中84例(96.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。對并發(fā)癥進一步分析，發(fā)現(xiàn)菌血癥、肺部感染、腹腔感染、切口并發(fā)癥、腹腔出血以及術(shù)后肝衰竭在兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表5)。

3 討論

肝門部膽管癌手術(shù)切除困難，常聯(lián)合肝葉切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，易出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、肝衰竭、感染及其他多器官功能衰竭等并發(fā)癥[13]。早期識別高?；颊撸霸绮扇∮行ьA(yù)防手段，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時也能夠保證有足夠醫(yī)療資源可以進行處理，使得在有限的醫(yī)療資源下取得最大的收益。因此，尋找一種能有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風險的方法十分重要。

在外科系統(tǒng)中，目前有很多評分系統(tǒng)用來判斷患者的預(yù)后。但是由于各種原因，目前還沒有一個外科評分系統(tǒng)被廣泛常規(guī)地使用。在1953年，由Virginia Apgar[14]提出了Apgar評分，最早應(yīng)用于對新生兒的狀態(tài)評估。在2007年，Gawande等[4]提出了SAS用于評估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險來指導術(shù)后治療。SAS優(yōu)勢在于獲取參數(shù)簡單、直接，僅通過術(shù)中最低心率、最低平均動脈壓和估計失血量3項參數(shù)即可做出初步判斷。既往研究[8,15-16]證實，SAS是以血液循環(huán)為基礎(chǔ)的評估系統(tǒng)，僅包括術(shù)中失血量1個參數(shù)也可對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生做出初步預(yù)測。筆者亦將SAS中的3項參數(shù)分別與肝門部膽管癌并發(fā)癥進行相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，僅估計失血量與并發(fā)癥有顯著相關(guān)性。

雖然SAS在不同的外科領(lǐng)域均被證實具有預(yù)測并發(fā)癥或死亡風險的能力，但仍有不足。在實際臨床工作中，估計失血量往往難以準確判斷，所以部分學者對SAS的準確性提出了質(zhì)疑。為了提高準確性，有學者對其進行了一定的修改。比如Jering等[17]將SAS與ASA評分進行了聯(lián)合應(yīng)用，其預(yù)測能力明顯比兩者單獨使用要高。Janowak等[15]和Miki等[16]在研究SAS在胃切除術(shù)和食管切除術(shù)的術(shù)后風險評估中，分別將術(shù)中失血量的評分劃分進行了修改，發(fā)現(xiàn)能夠較好預(yù)測術(shù)后風險。

2016年Ejaz等[8]將術(shù)中輸血情況納入原評分系統(tǒng)后提出了一種mSAS。Ejaz等發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血與多個因素相關(guān)，除了術(shù)中失血量外，還與血流動力學穩(wěn)定性、術(shù)前和術(shù)中血紅蛋白水平以及終末器官灌注情況等有關(guān)。也許正是在這多種因素共同作用下最終才決定術(shù)中輸血，因此mSAS并不僅僅解決了估計失血量不準確的問題，它能更加準確的反映患者術(shù)中情況。Janowak等[15]的改良法僅是針對不同疾病的出血量進行了重新劃分，而Ejaz的改良法則是在納入術(shù)中輸血情況后對患者術(shù)中情況做出更為全面準確的評估。所以Ejaz改良法較Janowak改良法更加適用，Ejaz改良法具有更高的預(yù)測價值。

圖1SAS的ROC曲線

圖2 mSAS的ROC曲線

表5 mSAS高分組與低分組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究中患者并發(fā)癥的發(fā)生率為66.5%，其中感染、腹腔出血、肝衰竭是主要的并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，mSAS與肝門部膽管癌患者術(shù)后總體的并發(fā)癥顯著相關(guān)，表明mSAS可以預(yù)測肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是菌血癥、感染、肝衰竭，但是無法預(yù)測膽漏的發(fā)生。

本研究在探討mSAS與肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的同時考慮了性別、年齡、BMI、Bismuth-Corlett分型、CEA、CA19-9、黃疸情況、Alb水平、手術(shù)時間、手術(shù)方式等因素對并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示：聯(lián)合肝切除、術(shù)前重度黃疸的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。擴大范圍切除、術(shù)前黃疸是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。與既往研究[18]認為年齡和術(shù)前Alb水平是肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素不同，本研究未得出該結(jié)論，這可能與嚴格的術(shù)前篩選及干預(yù)有關(guān)。

本研究所選取的病例僅限于同一地區(qū)的一家醫(yī)院，研究結(jié)果未必普遍適用于所有肝門部膽管癌手術(shù)患者；本研究中可能存在未被考慮的混雜變量，它們是今后研究的考慮因素；本研究的樣本量有限，死亡病例和多并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較少，導致這些并發(fā)癥的發(fā)生風險與mSAS的關(guān)系無法明確。因此后續(xù)還需要大樣本、前瞻性、多中心研究來更好地探索mSAS在肝門部膽管癌手術(shù)中的應(yīng)用價值。

綜上所述，mSAS適用于肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測，在臨床工作中具有一定的應(yīng)用價值。