1.航空總醫(yī)院放射科 (北京 100012)

2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 放射科 (北京 100039)

馬風(fēng)榮1 何緒成2

經(jīng)皮顴弓下入路圓孔穿刺射頻熱凝是治療三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小，療效確切等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者接受，術(shù)中準(zhǔn)確定位是保證操作順利的基礎(chǔ)[1]。為了提高操作的準(zhǔn)確性、減少穿刺時(shí)間，減少掃描次數(shù)與穿刺并發(fā)癥，本文探討利用CT三維重建體表定位方法確定穿刺位置、方向及進(jìn)針深度等參數(shù)，研究其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院疼痛科2012-2017年間確診為三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛且行經(jīng)皮顴弓下入路圓孔穿刺射頻熱凝患者40例，20例為采用傳統(tǒng)定位方法穿刺，為A組，其中男8例、女12例；年齡為45～72歲，平均(59±6)歲；右側(cè)9例、左側(cè)11例。20例為采用CT三維重建穿刺引導(dǎo)，為B組，其中男9例、女11例；年齡為49～78歲，平均(65±8)歲；右側(cè)12例、左側(cè)8例。兩組患者在性別、年齡、方位上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 A組為傳統(tǒng)穿刺定位方法：①患者仰臥CT掃描床上并略后仰，采用顴骨弓下緣最高處偏外側(cè)1cm為進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記，局麻后針尖偏頭側(cè)30度進(jìn)行穿刺，待穿刺針進(jìn)針5cm或抵達(dá)骨質(zhì)阻擋后停止進(jìn)針，進(jìn)行CT掃描。②觀察針尖與圓孔位置并確定調(diào)整的角度與深度，調(diào)整后繼續(xù)局部掃描觀察。③重復(fù)第二步操作直至針尖位置位于圓孔為止。④記錄穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及穿刺總時(shí)間并記錄。

B組采用CT三維重建穿刺引導(dǎo)：①患者仰臥于CT掃描床并略后仰固定后，采用顴弓下緣最高處偏外側(cè)1cm為進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記，選取掃描范圍為眶上緣至顴骨下方進(jìn)行掃描后薄層重建，旋轉(zhuǎn)MPR圖像使穿刺點(diǎn)與圓孔位于同一層面上，此時(shí)測(cè)量穿刺點(diǎn)至圓孔的距離及進(jìn)針角度(見(jiàn)圖1、2)，針對(duì)個(gè)別圓孔顯示欠佳的，以圓孔為中心適當(dāng)旋轉(zhuǎn)圖像來(lái)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置。②消毒局麻后按測(cè)量的進(jìn)針角度進(jìn)行穿刺，待穿刺針進(jìn)針達(dá)測(cè)量長(zhǎng)度的2/3時(shí)停止進(jìn)針，進(jìn)行第二次掃描，沿穿刺針長(zhǎng)軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)MPR圖像至顯示出圓孔的平面，觀察穿刺針有無(wú)偏移，并且重建骨骼半透明VR圖像展示穿刺針與圓孔的關(guān)系，針對(duì)偏移的取穿刺針軸向且平行于人體縱軸平面圖像觀察移針的角度和位置(見(jiàn)圖3、4)。③根據(jù)第二步確定的角度和位置，穿刺至測(cè)量深度，并局部掃描通過(guò)MPR圖像及半透明VR圖像觀察針尖是否位于圓孔位置，個(gè)別位置欠佳的，微調(diào)至滿意位置(圖5、6)。④記錄穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及穿刺總時(shí)間并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件分析，計(jì)量資料首先分組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，采用()表示，若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，顯著性P以0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

兩組穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)、穿刺總時(shí)間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺次數(shù)、掃描次數(shù)及總用時(shí)比較

圖1 在穿刺點(diǎn)與圓孔(白箭)同層面MPR圖像上測(cè)量穿刺點(diǎn)至圓孔的距離。圖2 測(cè)量穿刺點(diǎn)與垂直平面的進(jìn)針角度。圖3 進(jìn)針達(dá)測(cè)量長(zhǎng)度的2/3時(shí)，在穿刺針長(zhǎng)軸與圓孔(白箭)同層面MPR圖像上觀察針與圓孔的關(guān)系。圖4 進(jìn)針達(dá)測(cè)量長(zhǎng)度的2/3時(shí)，在骨骼半透明VR圖像上觀察穿刺針與圓孔(白箭)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)針?lè)较蛘{(diào)整。圖5 穿刺至測(cè)量深度時(shí)，在穿刺針長(zhǎng)軸與圓孔(白箭)同層面MPR圖像上觀察針尖位置。圖6 穿刺至測(cè)量深度時(shí)，在骨骼半透明VR圖像上觀察針尖是否位于圓孔(白箭)位置。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為表現(xiàn)的疾病，以第二支、第三支發(fā)病最為常見(jiàn)[2]。病因?qū)W中被大眾認(rèn)可的是微血管壓迫學(xué)說(shuō)且被MR檢查所證實(shí)，但微血管松解減壓術(shù)需要開(kāi)顱，風(fēng)險(xiǎn)及痛苦大、費(fèi)用高，不容易被患者接受。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)射頻熱凝消融術(shù)由于療效確切、微創(chuàng)，患者容易接受而被臨床廣泛應(yīng)[3-4]用。經(jīng)皮顴弓下入路圓孔穿刺對(duì)于三叉神經(jīng)第二支超選射頻治療定位準(zhǔn)確、對(duì)三叉神經(jīng)第一、三支損傷小且療效確切，但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的CT定位穿刺方法存在穿刺不順利、反復(fù)穿刺及掃描等問(wèn)題，增加了這部分患者的痛苦和輻射劑量。

穿刺的準(zhǔn)確定位不但直接決定了手術(shù)的成功與否，而且有利于縮短患者的穿刺時(shí)間、減少穿刺損傷及掃描次數(shù)[5]。隨著當(dāng)今CT設(shè)備的不斷發(fā)展，三維重建技術(shù)越來(lái)越多成為影像診斷及治療的重要輔助方法，其臨床價(jià)值也越來(lái)越得到肯定[6]。本研究通過(guò)探討一種三維重建定位方法實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮顴弓下入路引導(dǎo)圓孔穿刺，為穿刺方案及入路的制訂提供較準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)依據(jù)，并可立體直觀監(jiān)測(cè)穿刺路徑。研究結(jié)果顯示，采用三維重建引導(dǎo)穿刺的次數(shù)為(2.42±1.02)次，少于傳統(tǒng)定位組(3.78±0.92)次，CT掃描次數(shù)(3.57±0.68)次也少于傳統(tǒng)定位組的(4.53±0.82)次，穿刺總時(shí)間上，三維重建定位組為(9.60±0.96)分鐘，明顯少于傳統(tǒng)定位組的(12.61±1.19)分鐘，且三維重建方法定位穿刺患者中無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重的面部血腫，由此可見(jiàn)，CT三維重建有助于提高穿刺的成功率、縮短穿刺時(shí)間及降低輻射劑量與穿刺損傷。

此外，該方法操作簡(jiǎn)單，只需在穿刺前利用CT掃描并三維重建來(lái)確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，并在穿刺中間做一次三維重建來(lái)監(jiān)測(cè)和微調(diào)針道，三維重建方法中多平面重建圖像能夠比較確切的夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供立體直觀的空間位置關(guān)系，互為補(bǔ)充，減少了操作誤差，提高了穿刺精度[7]。

總之，采用三維重建定位實(shí)現(xiàn)圓孔穿刺具有提高穿刺精度的同時(shí)縮短穿刺時(shí)間與次數(shù)，減少患者受到的輻射劑量及穿刺并發(fā)癥的產(chǎn)生，操作簡(jiǎn)單易于開(kāi)展，值得推廣。