王艷 鄭開巧 魏依亭 房宏霞

從2016年開始，全球的結(jié)核病防控目標(biāo)，將從“控制結(jié)核病”轉(zhuǎn)向“終止結(jié)核病全球流行”。WHO提出的“全球遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系計(jì)劃”，目標(biāo)是：(1)使結(jié)核病患者的診斷和治療率達(dá)到90%，患者應(yīng)包括礦工、兒童、HIV感染者、注射吸毒者、監(jiān)獄人群、無家可歸者、土著居民、移民人群等脆弱群體；(2)使90%的人群在確保具有良好的依從和社會(huì)關(guān)懷下得到診斷和治愈[1]。強(qiáng)制隔離戒毒人員既是吸毒人員，又是羈押人員，是結(jié)核病發(fā)病的脆弱群體和結(jié)核病防控的重點(diǎn)目標(biāo)人群，屬于全球終止結(jié)核病計(jì)劃建議進(jìn)行結(jié)核病檢查和治療的人群范圍。

為了解吸毒人員在強(qiáng)制隔離戒毒前結(jié)核感染情況及其可能影響因素，研究人員采用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)的方法，對(duì)2017年4月至2019年6月某強(qiáng)制隔離戒毒所新入所戒毒人員進(jìn)行結(jié)核感染狀況檢查，以期為制定強(qiáng)制隔離戒毒人員結(jié)核病預(yù)防控制措施提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

采用動(dòng)態(tài)隊(duì)列研究的方法，以2017年4月至2019年6月某強(qiáng)制隔離戒毒所新入所戒毒人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間內(nèi)某強(qiáng)制隔離戒毒所新接收的強(qiáng)制隔離戒毒人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受TST試驗(yàn)、存在TST試驗(yàn)禁忌證者。2017年4月至2019年6月某強(qiáng)制隔離戒毒所新入所戒毒人數(shù)為768名，去除各類原因?qū)е挛催M(jìn)行TST者14名，獲得有效人數(shù)為754名。

二、研究方法

TST試劑由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)統(tǒng)一采購并提供，試劑全程冷鏈運(yùn)輸和保存。

TST由某強(qiáng)制隔離戒毒所門診部經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行結(jié)果判讀與記錄。

所有入選對(duì)象均先閱讀TST知情同意書，同意接受試驗(yàn)者才進(jìn)行試驗(yàn)。

TST及結(jié)果判讀方法：采用皮內(nèi)注射法，讓受試者充分暴露左前臂，于左前臂下1/3掌側(cè)中央部皮內(nèi)注射0.1 ml TST試驗(yàn)液。72 h后檢查反應(yīng)，交叉測量橫豎直徑, 相加后除2得出硬結(jié)平均直徑，結(jié)果判定參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[2]：平均直徑<5 mm為無反應(yīng)或者陰性；5～9 mm為一般陽性；10～19 mm為中度陽性；≥20 mm，或局部出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴管炎者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

卡痕查驗(yàn)方法：門診護(hù)士在TST前查看研究對(duì)象左上臂三角肌處有無卡痕(有卡痕即表示有卡介苗接種史、無卡痕即表示無卡介苗接種史)。

結(jié)核感染判定：依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[2]進(jìn)行。TST檢查確定是否感染需要符合如下標(biāo)準(zhǔn)，未感染：無卡痕者為硬結(jié)平均直徑<5 mm，有卡介苗接種卡痕者硬結(jié)平均直徑<10 mm；感染：無卡痕者硬結(jié)平均直徑≥5 mm、有卡痕者硬結(jié)平均直徑≥10 mm。

數(shù)據(jù)收集方法及收集的數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)由某強(qiáng)制隔離戒毒所工作人員使用Excel表格進(jìn)行收集和審核，并定期上報(bào)至當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)；結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員收集、匯總數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。收集的數(shù)據(jù)包括：戒毒人員姓名、性別、出生日期、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無卡痕、是否有肺結(jié)核可疑癥狀(如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等)、是否有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、肝炎等)、吸毒年限、戒毒次數(shù)、入所時(shí)間、TST試驗(yàn)結(jié)果等信息。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。資料中計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]進(jìn)行描述，采用率或構(gòu)成比(%)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料描述。單因素分析使用χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多因素分析使用logistic回歸分析，以是否感染為因變量，以年齡、婚姻狀況、文化程度、BMI值、有無卡痕、有無肺結(jié)核可疑癥狀、有無基礎(chǔ)疾病、戒毒次數(shù)、吸毒年限為自變量，分類變量賦值情況見表1，以賦值最小的啞變量為參照，采用逐步后退法進(jìn)行變量篩選，設(shè)定納入界值為0.05，排除界值為0.10。

表1 研究對(duì)象TST試驗(yàn)提示感染影響因素分析變量賦值表

四、研究過程質(zhì)量控制

研究前對(duì)所有研究人員進(jìn)行研究前培訓(xùn)，明確研究方法，統(tǒng)一研究程序和標(biāo)準(zhǔn)；由當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購并提供TST試驗(yàn)的試劑，試劑全程冷鏈運(yùn)輸和保存；由經(jīng)過培訓(xùn)并合格的護(hù)士進(jìn)行TST試驗(yàn)并讀取和記錄反應(yīng)結(jié)果；研究過程中每月收集工作量及患者信息相關(guān)表格，隨時(shí)掌握研究進(jìn)度；研究人員與戒毒所現(xiàn)場工作人員隨時(shí)保持聯(lián)系，及時(shí)溝通解決出現(xiàn)的問題；對(duì)TST試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)由2名工作人員分別錄入，并進(jìn)行2次錄入數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)，對(duì)錯(cuò)錄數(shù)據(jù)進(jìn)行更正。

結(jié) 果

一、 研究對(duì)象的一般情況

754名調(diào)查對(duì)象均為男性，年齡最小20歲，最大68歲，M(Q1,Q3)為34.9(30.5,41.0)歲。文化程度集中在初中/高中/中專水平(651名,86.3%)，其次小學(xué)及以下98名，占13.0%，大專及以上水平最少(5名,0.7%)?；橐鰻顩r為未婚居多(470名，62.3%)；已婚251名，占33.3%；離異/喪偶33名，占4.4%。BMI值最低16.0，最高35.9，M(Q1,Q3)為22.0(20.3,23.7)；有卡痕者占56.8%(428/754)；戒毒次數(shù)最少1次，最多10次，M(Q1,Q3)為 2(1，2)次；吸毒年限M(Q1,Q3)為8(5,11)年；大多數(shù)研究對(duì)象未表現(xiàn)出結(jié)核相關(guān)癥狀[91.4%(689/754)]；無基礎(chǔ)疾病的人數(shù)居多，占86.5%(652/754)。

二、研究對(duì)象結(jié)核感染情況及單因素分析結(jié)果

納入研究的754名對(duì)象中，429名為TST試驗(yàn)陽性，TST試驗(yàn)陽性率為56.9%(429/754)；148名為TST試驗(yàn)強(qiáng)陽性，TST試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為19.6%(148/754)。根據(jù)結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)，379例被判斷為結(jié)核感染，結(jié)核感染率為50.3%(379/754)。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡(Z=-4.61，P<0.001)、BMI值(Z=-2.92，P=0.003)、吸毒年限(Z=-2.99，P=0.003)、有無卡痕(χ2=6.90，P=0.005)與有無結(jié)核感染間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。不同戒毒次數(shù)、婚姻狀況、文化程度、有無基礎(chǔ)疾病、有無可疑癥狀與感染情況間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。詳見表2。

表2 不同特征新入所戒毒人員TST試驗(yàn)結(jié)果顯示感染情況的分析

表3 研究對(duì)象結(jié)核感染影響因素的多因素logistic回歸分析

三、研究對(duì)象結(jié)核感染多因素分析結(jié)果

對(duì)研究對(duì)象結(jié)核感染情況進(jìn)行多因素logistic回歸分析。以TST結(jié)果是否感染為因變量，以年齡、BMI值、婚姻狀況、文化程度、戒毒次數(shù)、吸毒年限、有無可疑癥狀、有無基礎(chǔ)疾病、有無卡痕為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，隨著年齡和BMI值的增大，感染率逐漸增加。詳見表3。

討 論

結(jié)核病的流行是全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國重點(diǎn)控制的疾病之一，其中肺結(jié)核是結(jié)核病最主要的類型[3]。WHO在終止結(jié)核病策略中提出了潛伏性結(jié)核感染的篩查和治療等預(yù)防性措施，防止其進(jìn)一步發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病,這對(duì)終止結(jié)核病策略有重大意義[4]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療結(jié)核病患者是阻止結(jié)核病暴發(fā)流行的有效措施，而TST是發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染的一種實(shí)用方法[5-7]。受羈押場所環(huán)境特殊性的影響，導(dǎo)致該人群的結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重且在預(yù)防和治療上面臨很大的挑戰(zhàn)[8-9]。而該人群與社會(huì)普通群體之間處于雙向流動(dòng)狀態(tài)，具有多種復(fù)雜且不穩(wěn)定因素,即社會(huì)人群會(huì)進(jìn)入羈押場所,戒毒人員也能回歸社會(huì)。同時(shí)羈押場所工作人員、探訪者和戒毒人員均可能與該人群中患有結(jié)核病的人有直接接觸，導(dǎo)致結(jié)核病的診斷延誤、感染期延長和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)增加[10-12]。

2017年4月至2019年6月某強(qiáng)制隔離戒毒所新入所戒毒人員TST篩查結(jié)果顯示，陽性率為56.9%，其中強(qiáng)陽性率為19.6%，高于其他人群[13-14]。結(jié)合卡介苗接種情況，有50.3%的人員TST結(jié)果提示有結(jié)核感染，稍低于天津市某監(jiān)獄羈押人員感染率[15]，但都處于較高水平。說明吸毒人員在進(jìn)行強(qiáng)制隔離戒毒前的結(jié)核感染情況不容忽視。

本次研究結(jié)果分析顯示，結(jié)核感染與年齡及BMI值有關(guān)。隨著年齡的增長，結(jié)核感染率逐漸升高，該結(jié)果與林玲[16]的研究結(jié)果相同；可能是因?yàn)槲緦?duì)研究對(duì)象的抵抗力有影響，加上年齡的增長，機(jī)體抵抗力降低，導(dǎo)致結(jié)核感染率升高。另一個(gè)影響結(jié)核感染的因素是研究對(duì)象的BMI值，隨著BMI值的增高，結(jié)核感染率上升；BMI值的增高很大原因是因?yàn)闋I養(yǎng)攝取不合理及缺乏體育鍛煉，這在一定程度上會(huì)影響研究對(duì)象的健康狀況；而Rosenkranz等[17]的研究也說明，傳染病包括肺結(jié)核的發(fā)病率與身體健康狀況有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)重視強(qiáng)制隔離戒毒場所結(jié)核病防治工作。一方面，結(jié)核病防治的宣傳教育工作應(yīng)更有針對(duì)性并定期開展，例如，根據(jù)感染率高的年齡組特點(diǎn)，多渠道普及結(jié)核病防治知識(shí)，內(nèi)容更加多樣化，吸引人們的注意，提升宣傳效果。另外，在開展宣傳教育工作的同時(shí)，要關(guān)注戒毒人員的居住環(huán)境和營養(yǎng)狀況，規(guī)律生活作息，增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高抵抗力。同時(shí)做好新入所人員的體檢工作，其中包括但不僅限于癥狀篩查，因?yàn)橛绊懓Y狀出現(xiàn)的因素很多，可增加對(duì)早期診斷有效的胸部X線攝影、分子生物學(xué)檢查等[12,18]。與此同時(shí)也要重視HIV感染的防控工作，因相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[19]，HIV感染高危人群中結(jié)核病感染率很高，如果HIV感染率在潛伏性結(jié)核感染流行率高的人群中增加，結(jié)核病的復(fù)發(fā)和傳播將會(huì)增加。對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的可疑者需進(jìn)一步診斷和治療，積極建立羈押場所醫(yī)院和結(jié)核病定點(diǎn)防治機(jī)構(gòu)間的醫(yī)防合作模式及合作策略，使現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)能覆蓋到羈押場所，是控制羈押場所結(jié)核病疫情的有效措施[20]。