李曉蘭 邱亞楠（.焦作市第二人民醫(yī)院（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院）藥學(xué)部焦作45400；.石家莊平安醫(yī)院藥學(xué)部石家莊 050000）

參麥注射液由中藥人參、麥冬提取，有效成分為人參皂甙、麥冬皂甙、麥冬黃酮及微量人參多糖，功能主治益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。由于其有明顯抗內(nèi)毒素，激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧等多種作用，廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]。焦作市第二人民醫(yī)院（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院）是一所大型的地市級綜合性三級甲等醫(yī)院，擁有心血管學(xué)科1個省級重點(diǎn)學(xué)科，普外科、呼吸內(nèi)科、急救學(xué)科等7個市級重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)。近年來，由于中藥注射劑在我院被廣泛使用，使用的風(fēng)險更值得關(guān)注。分析本院參麥注射液臨床應(yīng)用的合理性，具有重要的參考意義。本文主要對2017年1月—2018年12月焦作市第二人民醫(yī)院（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院）參麥注射液的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為進(jìn)一步規(guī)范中藥注射劑的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取焦作市第二人民醫(yī)院（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院）2017年1月—2018年12月使用參麥注射液病例每月45例，共1080例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫，對我院26個科室30個病區(qū)使用參麥注射液患者的用藥信息逐一進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評，包括既往史、藥品規(guī)格、用藥時間、用法用量、適應(yīng)癥、給藥途徑、溶媒、合并用藥。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)參麥注射液藥品說明書、《處方管理辦法》[4]、《中國藥典》（2015年版）臨床用藥須知[5]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[7]以及原衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范》[8]（征求意見稿）等為標(biāo)準(zhǔn)，對參麥注射液的臨床使用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：在隨機(jī)選取的2017年1月—2018年12月焦作市第二人民醫(yī)院所有使用參麥注射液的1080份病歷中，男性652例，占比59.27%；女性428例，占比40.73%。年齡最大92歲，最小 16歲，平均年齡（62.48±15.28）歲。60歲以上居多，占比53.01%；40～60歲占比43.06%；20歲以下最少，占比3.93%。見表1。

表1 不同年齡段使用參麥注射液的情況Table The use of shenmai injection in different age group

2.2 參麥注射液用藥適應(yīng)癥與用藥科室：參麥注射液的主要成分為紅參、麥冬并輔以聚山梨酯80和氯化鈉。紅參的功能主治為“大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益氣攝血。用于體虛欲脫、肢冷脈微，氣不攝血，崩漏下血”。麥冬為百合科植物麥冬的干燥塊根，功能主治“養(yǎng)陰生津，潤肺清心。用于肺燥干咳，陰虛癆咳，喉痹咽痛，津傷口渴，內(nèi)熱消渴，心煩失眠，腸燥便秘”[9]。我院參麥注射液臨床主要用于治療肺源性心臟病、休克、心肌病、心力衰竭、心肌梗死、冠心病、粒細(xì)胞減少癥。使用參麥注射液前3位的科室是心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸科，構(gòu)成比分別是30.42%、25.37%、17.50%。見表2。

表2 臨床科室參麥注射液使用情況Table 2 Application of shenmai injection in clinical departments

2.3 參麥注射液臨床使用診斷類型分布：用藥原因主要根據(jù)參麥注射液說明書及病歷首頁中的臨床診斷、病程記錄中的用藥原因及分析，并結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。本次調(diào)查的全部病例中，用于心血管疾病的如心力衰竭、心肌梗死、冠心病的為876例，分別占比31.92%、25.31%、15.43%；用于腦梗死的為92例，占比8.51%，心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是使用參麥注射液的主要原因，化療后引起的粒細(xì)胞減少，提高腫瘤患者的免疫機(jī)能也是使用參麥注射液的原因之一。見表3。

表3 參麥注射液臨床診斷類型分布Table 3 Clinical diagnosis distribution type of shenmai injection

2.4 參麥注射液用藥療程、給藥方式和劑量：參麥注射液說明書“注意事項”一欄建議根據(jù)年齡、病情、體征等從低劑量開始，緩慢滴入，1個療程不宜大于2周。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)肌肉注射給藥情況。我院參麥注射液主要通過靜脈滴注給藥，依據(jù)該藥品說明書靜脈滴注，一次20～100 mL，平均給藥劑量為 50 mL/次，一般兩周為1個療程（14 d），平均療程12.38 d，用藥療程＜7 d或?yàn)?～11 d居多，分別占比35.8%、54.8%。見表4。

表4 參麥注射液用藥療程分布Table 4 Distribution of course of shenmai injection

2.5 參麥注射液溶媒的選擇及劑量使用情況：本次調(diào)查使用的參麥注射液規(guī)格為每支10 mL，1080例患者中有10例單次劑量為100 mL，24例單次劑量為60 mL，其余單次劑量均為50 mL。使用的溶媒有5%葡萄糖（100 mL、250 mL），0.9%氯化鈉注射液（100 mL、250 mL），使用5%GS 250 mL的溶媒最多，占比為42.96%，其次為0.9%NS 100 mL，占比為30.93%。見表5。

表5 參麥注射液溶媒的選擇及劑量使用情況Table 5 Selection 0f solvent and dosage of shenmai injection

2.6 參麥注射液合并用藥情況：本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用參麥注射液合并使用水電解質(zhì)補(bǔ)充液、腸外營養(yǎng)藥最多，其次是心血管系統(tǒng)用藥、抗感染藥物、保肝藥物、消化系統(tǒng)用藥，合并其他輔助用藥較少。參麥注射液合并使用兩種用藥例數(shù)最多，占比為60.54%；合并使用3種藥物的次之，占比18.58%；合并10種用藥的例數(shù)最少，占比為0.19%。見表6。

表6 參麥注射液合并用藥情況Table 6 Injection and drug administration of shenmai

2.7 不合理用藥類型分布：我院不合理使用參麥注射液主要表現(xiàn)為超適應(yīng)癥、溶媒配伍不當(dāng)、用法用量不當(dāng)和合并用藥。不合理使用180例，占16.67%，其中超適應(yīng)癥用藥最多，占72.41%；溶媒配伍不當(dāng)32例，占17.86%；用法用量不當(dāng)12例，占6.5%。見表7。

表7 不合理用藥類型Table 7 Type of unreasonable medication

3 討論

3.1 患者基本情況：通過對我院2017—2018年參麥注射液使用患者信息分析發(fā)現(xiàn)，使用參麥注射液的年齡段主要分布在51～60歲，60歲以上的中老年高達(dá)573例，占比為53.01%，有研究資料顯示[10-11]，參麥注射液臨床上常用于心血管疾病的治療，如冠心病、慢性肺心病和缺血性腦卒中等。隨著年齡的增加，老年人對心腦血管疾病的抵抗能力降低，出現(xiàn)不同程度的心腦血管問題。

3.2 參麥注射液適應(yīng)癥與用藥科室：參麥注射液是由人參與麥冬經(jīng)超濾法和水醇法制成的純中藥制劑。有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖和麥冬多糖[12]。配方中人參含有人參皂苷和多種維生素、氨基酸等生物活性物質(zhì)，具有興奮中樞、增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)能力的作用；麥冬含有甾體皂苷、谷甾醇、葡萄糖等，具有強(qiáng)心作用。兩藥合用有益氣固脫、養(yǎng)陰生津之功效，是臨床常用的中藥制劑。這與參麥注射液說明書“適應(yīng)癥”一欄用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥、腫瘤等多種疾病一致。臨床使用參麥注射液主要依據(jù)藥品說明書。

通過對表3分析發(fā)現(xiàn)，使用參麥注射液的科室主要集中在心血管內(nèi)科（30.42%）、神經(jīng)內(nèi)科（25.37%）、呼吸科（17.50%）和中醫(yī)科（9.43%），門診患者使用相對較少。對比表4可以看出，原患疾病多為心力衰竭（31.9%）、心肌梗死（25.3%）、冠心?。?3.9%）、腦梗死（8.51%），前4種診斷類型例數(shù)占81.1%。參麥注射液臨床診斷類型分布情況與用藥科室分布情況基本相符，分析其原因主要與參麥注射液的適應(yīng)癥以及我院各科室按疾病種類收治患者有關(guān)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院心血管內(nèi)科在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上主要用于心力衰竭、心肌梗死、冠心病、腦梗死等疾病的治療，用于心力衰竭的治療位居第一。心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血。臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留等，可緩慢出現(xiàn)，并逐漸加重，明顯影響生活質(zhì)量。心衰大多由于心肌受損，引起心衰的高危因素包括高血壓、心絞痛、糖尿病、心肌梗塞和瓣膜病等[13-14]。據(jù)最新統(tǒng)計[15]，我國現(xiàn)有心衰患者800萬，患病率達(dá)1.3%，且隨著年齡的增長，心力衰竭的患病率顯著提高，是導(dǎo)致65歲以上人群住院的首要原因。神經(jīng)內(nèi)科使用參麥注射液位居第2，主要用于治療腦梗死、血管癡呆以及缺血性腦血管病。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的特點(diǎn)，腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)缺血性中風(fēng)的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血津液關(guān)系密切，氣能生血、行血，津血同源，所以血虛、血瘀的出現(xiàn)關(guān)鍵在于氣與津液的虛衰與缺失。參麥注射液原出自《癥因脈治》中的參麥飲，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為參麥注射液具有強(qiáng)心升壓、增加心肌供血、抗心肌缺血、擴(kuò)張冠脈、減少心肌耗氧量、去除氧自由基等藥理學(xué)作用。

我院呼吸科使用參麥注射液主要用于慢性肺心病的治療，發(fā)病率較高，發(fā)病原因以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見。目前西醫(yī)治療一般在急性發(fā)作期給予止咳化痰、抗感染、利尿、降壓擴(kuò)血管等常規(guī)治療，在一定程度上緩解急性發(fā)作期咳嗽、咳痰、氣喘以及胸悶等癥狀，但對肺心病心衰患者的生存質(zhì)量沒有明顯的提高。陳中[16]對52例參麥注射液治療肺心病心衰患者觀察發(fā)現(xiàn)，肺心病心衰西藥治療輔以參麥注射液不僅能降低肺動脈高壓、增加肺功能，還能明顯改善心功能。特別是對肺陰兩虛型肺心衰的治療，臨床治療效果顯著。

3.3 參麥注射液用藥療程、給藥方式和劑量：參麥注射液臨床用藥療程是有要求的。說明書中明確規(guī)定“建議根據(jù)年齡、病情、體征等從低劑量開始，緩慢滴入，1個療程不宜大于2周”。通過對1080份參麥注射液醫(yī)囑分析，9.35%病例（用藥時間≥15 d）屬于超療程用藥，用藥療程過長的原因主要為常伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，且住院時間過長，治療期間用藥未間斷?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》明確規(guī)定應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格掌握用法用量及療程；按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品；不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。由于中藥注射劑多為中藥活性成分提取物的混合物，成分較為復(fù)雜，溶液性質(zhì)不穩(wěn)定，容易引發(fā)藥物不良反應(yīng)。

3.4 參麥注射液合并用藥情況：分析發(fā)現(xiàn)，我院使用參麥注射液的人群年齡偏大，多為60歲以上的老年患者，構(gòu)成比為53.1%，常伴有心腦血管疾病、糖尿病以及肺部疾病、腫瘤等多種基礎(chǔ)病，由表6可以看出，合并使用2～5種藥物居多，占91.0%。《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2018年）》指出中藥注射劑合并用藥現(xiàn)象突出，應(yīng)警惕藥物相互作用。建議臨床醫(yī)生根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，單獨(dú)使用中藥注射劑，禁忌與其他藥品配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如需聯(lián)合使用其他藥品，應(yīng)考慮與中藥注射劑的間隔時間以及相互作用等問題。從本次監(jiān)測數(shù)據(jù)可以看出合并用藥最多的一名患者用藥多達(dá)11種。

3.5 不合理用藥類型分布：通過本次調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用參麥注射液的不合理用藥情況主要表現(xiàn)為超適應(yīng)癥、溶媒配伍不當(dāng)、用法用量不當(dāng)和配伍禁忌或不良相互作用。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“陰平陽秘，精神乃治”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“圣人不治已病，治未病”，防治并重是中醫(yī)治療疾病的特點(diǎn)，但是部分臨床醫(yī)生并未準(zhǔn)確把握藥品說明書的適應(yīng)癥范圍，個別科室存在參麥注射液超適應(yīng)癥用藥，如診斷為股骨骨折術(shù)后、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、頜下腺病損切除術(shù)、顱腦外傷等均無用藥指征。臨床醫(yī)師使用中藥注射劑前應(yīng)嚴(yán)格把握藥物適應(yīng)癥，規(guī)范中藥注射劑的使用。有文獻(xiàn)報道參麥注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后微粒增加明顯，與5%葡萄糖注射液及木糖醇注射液配伍后微粒增加較少[17-18]。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，500份使用參麥注射液的病例中出現(xiàn)10例藥物不良反應(yīng)，其中5例為溶媒使用0.9%氯化鈉注射液[19]。由于使用參麥注射液的多為中老年患者，冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病患病率較高，建議使用參麥注射液選擇5%葡萄糖作溶媒較為安全。

參麥注射液藥品說明書中規(guī)定靜脈滴注，一次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應(yīng)用，我院臨床使用參麥注射液的給藥劑量大多數(shù)較為合理，僅有4例超劑量使用，給藥劑量偏大會增加藥液濃度，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積過多，甚至發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不能保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。原衛(wèi)生部2008年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，明確指出中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用[20]。本次調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，參麥注射液與頭孢類、喹諾酮類抗菌藥物配伍使用現(xiàn)象較為普遍，兩者如確需聯(lián)合使用，應(yīng)注意與中藥注射劑的間隔用藥時間以及藥物相互作用等問題。

綜上所述，通過對焦作市第二人民醫(yī)院參麥注射液近2年使用情況進(jìn)行監(jiān)測，客觀收集的數(shù)據(jù)能夠全面真實(shí)反映臨床用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象，如超適應(yīng)癥用藥、超療程用藥、溶媒選擇不當(dāng)、用法用量不規(guī)范等問題，提醒臨床醫(yī)師要嚴(yán)格按照藥品說明書的內(nèi)容辨證施藥，掌握功能主治。同時加強(qiáng)對中藥注射劑的正確認(rèn)識，不能把中藥注射液劑當(dāng)作補(bǔ)藥使用，不規(guī)范使用也會造成嚴(yán)重的后果。醫(yī)院職能部門應(yīng)加大對中藥注射劑的監(jiān)管力度，進(jìn)一步規(guī)范中藥注射劑的使用，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，保障醫(yī)療安全和用藥安全。