溫錦炬

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院五官科，廣東惠東 516300

糖尿病是中老年人常見慢性病，受近年來全球老齡化社會進(jìn)程加快，以及人生活方式、飲食習(xí)慣改變影響，糖尿病發(fā)病率逐年升高，已成為威脅老年人身心健康和生命安全的主要風(fēng)險因素[1]。糖尿病患者隨病程延長，易發(fā)多種合并癥，其中以視網(wǎng)膜病變最具代表性，也是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降或致盲的主要原因，及早篩查診斷并予以針對性治療，對改善患者預(yù)后質(zhì)量有重要意義[2]。本研究共納入2000例接受常規(guī)檢查的2型糖尿病患者作為研究對象，旨在探討眼底鏡檢查在評估2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用價值及準(zhǔn)確率，為臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8～9月惠東地區(qū)各鎮(zhèn)的不同病程2型糖尿病患者共2000例作為研究對象。2000例患者中，男1125例，女875例，年齡55～85歲，平均（70.6±5.4）歲；糖尿病程3～15年，平均（7.60±3.16）年；平均體質(zhì)量（22.60±2.44）kg/m2；患者文化水平：小學(xué)以下1582例、初中至高中354例、大專及以上64例。研究上報醫(yī)院倫理委員會，審核批準(zhǔn)后展開。所有患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷參照《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》[3]；糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷，參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與處理》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2型糖尿病診斷；（2）臨床資料齊全，同意參與研究，簽署知情同意書；（3）研究中途無退出，能接受隨訪調(diào)查；（4）未伴有其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝腎、心肺等實質(zhì)性臟器功能障礙；（2）伴血液性、傳染性疾病，需隔離治療；（3）精神障礙或智力障礙，無法配合各項工作開展；（4）伴其他嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病等；（5）患者及家屬一方拒絕參與研究，未簽署知情同意書。

1.3 方法

檢測儀器為芬蘭歐視博手持式免散瞳眼底相機 OPTOMED M5，本質(zhì)上屬于款集普通成像、眼底成像于一體的數(shù)碼醫(yī)用相機。檢查方法：所有2型糖尿病患者入室，先由年資，經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師用直接眼底觀察，并記錄和分級患者眼底病變。最后操作人員在小瞳下，使用手持式免散瞳眼底相機進(jìn)行眼底檢查，分析所得7方位圖像，有眼底出血癥狀者，預(yù)約開展熒光素眼底血管造影檢查，檢查結(jié)果可作為指導(dǎo)手術(shù)治療指標(biāo)，以及療效評估標(biāo)準(zhǔn)，檢查者主要通過多張眼底圖，對2型糖尿病患者眼底病變情況進(jìn)行評價，由另一名高年資，經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師檢查閱片，嚴(yán)格遵循操作流程。糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷和分期，參照中華醫(yī)學(xué)會眼科分會制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)，0級表示眼底無可見病變，Ⅱ型可分為6級，另包括單純型和增生型。單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為三級：后極部有小出血點和微血管瘤生成為Ⅰ級；有黃白色硬性滲出及出血斑為Ⅱ級；有棉絨斑出血斑生成為Ⅲ級。增生型也可分為三級：有玻璃體積血癥狀，并新生血管為Ⅳ級；出現(xiàn)纖維和新生血管增生為Ⅴ級；出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離為Ⅵ級。Ⅲ級及以上患者，需行熒光素眼底血管造影檢查，進(jìn)一步明確病情。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）以直接眼底鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較免散瞳眼底鏡相機檢查診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的準(zhǔn)確率；（2）以直接眼底鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較免散瞳眼底鏡相機檢查診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變患者臨床分期的準(zhǔn)確率；（3）評估免散瞳眼底鏡相機檢查診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的敏感度及特異度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷準(zhǔn)確率分析

直接眼底鏡顯示，2000例2型糖尿病患者中減去32例因屈光介質(zhì)混濁窺不清眼底情況，446例確診并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷準(zhǔn)確率100.00%；手持式免散瞳眼底相機則有70例屈光介質(zhì)混濁采集到圖片不能采用分級，可分級圖片中440例并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變，誤診6例，診斷準(zhǔn)確率99.70%。診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床分級診斷準(zhǔn)確率分析

直接眼底鏡檢查結(jié)果，輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變325例，中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變89例（黃斑水腫3例），重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變32例，準(zhǔn)確率100%。手持式免散瞳眼底相機診斷輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變323例，中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變90例，重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變27例，準(zhǔn)確率98.18%。臨床分級診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床分級診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.3 兩種診斷方法診斷敏感度、特異度分析

診斷敏感度特異度比較，眼底鏡檢查與手持式免散瞳眼底相機比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種診斷方法診斷敏感度、特異度、漏診和誤診率比較[n（%）]

3 討論

視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時發(fā)現(xiàn)并予以有效控制，隨病情發(fā)展患者會有高度視力喪失風(fēng)險，嚴(yán)重影響正常生活[5]。目前臨床篩查診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法較多，但對何種方法性價比、準(zhǔn)確率較高，仍無統(tǒng)一定論[6]?；诖?，本研究對行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的2000例患者進(jìn)行調(diào)查研究，目的即探討手持式免散瞳眼底相機在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查檢出中的應(yīng)用價值，并對該檢查方法的的優(yōu)劣性進(jìn)行分析，為后續(xù)臨床篩查診斷提供參考[7]。

此次試驗共納入調(diào)查對象2000例，所有患者均確診為2型糖尿病，給予所有患者眼底鏡檢查，以直接眼底鏡為標(biāo)準(zhǔn)，比較手持式免散瞳眼底相機檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變的準(zhǔn)確率，結(jié)果得出，直接眼底鏡檢查與手持式免散瞳眼底相機準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），顯示手持式免散瞳眼底相機在篩查診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變方面確有較佳的應(yīng)用價值。目前臨床篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變，多行眼底熒光造影檢查，但作為一種侵入性操作，仍有一定的檢查風(fēng)險，且造影時間長，患者依從性差，檢查成本高，難以在基層得到大范圍推廣[8]。直接眼底鏡檢查，是糖尿病患者眼底篩查最簡單的方法之一，尤其適用于早期微血管瘤、滲出等體征患者[9]。使用眼底相機檢查，能觀察到整個視網(wǎng)膜環(huán)境，圖像清晰，分辨率高，眼科醫(yī)師能對多種眼底疾病做出準(zhǔn)確鑒別，提高視網(wǎng)膜病變診斷準(zhǔn)確率[10]。

本研究還對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床分級診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，結(jié)果得出，眼底相機檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床分級準(zhǔn)確率與直接眼底鏡檢查無明顯差異（P＞0.05），顯示眼底相機檢查，在評估糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情方面也有一定優(yōu)勢。Cairncross等[11]將收治的100例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象，所有患者均接受眼底熒光造影檢查及直接眼底鏡檢查，對比兩種檢查方法在診斷患者疾病分期方面的效果，結(jié)果得出，眼底熒光造影檢查與直接眼底鏡檢查在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，臨床分期診斷方面準(zhǔn)確率、特異度、敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尤其在診斷增生型病灶方面，效果明顯。觀察本次研究，發(fā)現(xiàn)眼底鏡檢查增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果，與直接眼底鏡結(jié)果符合率更高，可能與眼底鏡檢查反復(fù)開展有關(guān)，通過多次反復(fù)檢查，能觀察到患者視網(wǎng)膜有無新生血管，有無出血點或微小血管瘤生成，檢查結(jié)果不僅可作為病情分期的參考指標(biāo)，還可用于醫(yī)師制定治療方案和預(yù)后質(zhì)量評估，尤其適合在基層醫(yī)院中普及應(yīng)用[12-13]。

另外，本研究還將眼底相機檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感度和特異度與直接眼底鏡結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果得出，眼底鏡檢查與眼底鏡檢查結(jié)果敏感度、特異度、漏診率及誤診率均無明顯差異（P＞0.05）。Lyu等[14]同樣進(jìn)行相關(guān)研究，將收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象，給予所有患者直接眼底鏡檢查，多次檢查后得出結(jié)論，評估病情，并根據(jù)眼底相機檢查結(jié)果制定診療方案，結(jié)果得出，所有患者經(jīng)治療后，病情明顯控制，眼底相機檢查結(jié)果與眼底鏡檢查結(jié)果無明顯差異，符合率較高，認(rèn)為眼底鏡檢查可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變首選診斷方法，與本研究結(jié)論一致。眼底相機檢查優(yōu)勢在于，成像范圍廣，分辨率高，對不同視網(wǎng)膜疾病的各個細(xì)節(jié)及微小差別均能清晰呈現(xiàn)。眼底相機檢查成像速度快，操作簡單，經(jīng)濟實惠，安全無創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行，檢查后可提供基線成像，并永久保存患者病理，醫(yī)師可隨時與往期檢查結(jié)果進(jìn)行比較，有利于進(jìn)一步評估患者病情變化[15]。但眼底相機檢查也有一定的弊端，例如對患者屈光介質(zhì)混濁嚴(yán)重者，影響采集相片的質(zhì)量，閱片者的眼底觀察水平及仔細(xì)程度也可能影響診斷結(jié)果，因此在臨床應(yīng)用時，需對操作人員展開專業(yè)培訓(xùn)，保證能熟練應(yīng)用各項儀器，多次反復(fù)檢查，以免出現(xiàn)漏診誤診，延誤病情。

綜上所述，免散瞳眼底鏡相機和直接眼底鏡檢查診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變均有較高的準(zhǔn)確率和敏感度，但前者具有操作簡便，經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，臨床應(yīng)用可根據(jù)患者實際情況選擇。