符潤娥 符開俊 李 江

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南曲靖 655000

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，發(fā)病率高，病程頑固，難以根治，是目前國內(nèi)外皮膚科領(lǐng)域重點(diǎn)研究的熱點(diǎn)之一[1]。其臨床表現(xiàn)以鱗屑性的紅斑、丘疹、斑塊，上覆蓋一層厚厚的銀白色鱗屑為特征，銀屑病原因及發(fā)病機(jī)制不清，治療較為棘手，目前尚無較好的預(yù)防和根治方法，復(fù)發(fā)率高，長期用藥費(fèi)用的昂貴和皮膚外觀缺陷及瘙癢癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。紫外線照射是皮膚科常用的一種物理療法，其中窄譜中波紫外線（NB-UVB）穿透性強(qiáng)，皮膚損傷小，致癌性低，因而被廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療[2]。但是由于單獨(dú)采用紫外線進(jìn)行照射，會(huì)因照射劑量的增加而導(dǎo)致相應(yīng)的副作用增加，因此采用該種治療方式并不能使患者與醫(yī)生完全滿意[3]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的效果已得到認(rèn)可，許多臨床和實(shí)驗(yàn)研究已充分證實(shí)中醫(yī)藥對銀屑病的治療效果較好[4]。本研究選取2016年6月～2018年6月采用自擬紫槐涼血湯聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病，中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，療效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年6月～2018年6月來我院皮膚科門診就診的尋常型銀屑病血熱證進(jìn)行期患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組中男19例，女11例，年齡18～62歲，平均（36.0±13.7）歲，病程0.8～30年，平均（7.58±7.19）年，銀屑病病情嚴(yán)重度評分PASI積分為（15.69±6.59）；對照組中男17例，女13例，年齡18～63歲，平均（35.1±13.7）歲，病程0.5～35年，平均（9.18±8.23）年，銀屑病PASI積分為（15.01±5.08）分；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

尋常型銀屑病進(jìn)行期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)血熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合尋常型銀屑病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為血熱證；年齡18～65歲；近2周內(nèi)無特殊藥物使用史如免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、雷公藤制劑、維甲酸類藥物等；血便尿常規(guī)及肝腎功能正常，無其他內(nèi)科疾病;患者簽署知情同意書并能夠堅(jiān)持治療中途不間斷者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有光敏史及有NB-UVB治療禁忌證的患者;關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑?。换加刑悄虿?、高血壓、高血脂、惡性腫瘤等疾病患者;合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者;妊娠或哺乳期婦女，精神病患者;凡未按規(guī)定服藥或不配合醫(yī)生治療者。

1.5 方法

觀察組給予中藥紫槐涼血湯口服，方藥由紫草30g、槐花15g、火把花根15g、茜草20g、土茯苓15g、生地20g、白花蛇舌草20g、麥冬10g、玄參10g、丹參20g、雞血藤15g、制何首烏15g、白鮮皮15g、小紅參15g組成。每日1 劑，水煎3次，取汁600mL，分3次早中晚在餐后半小時(shí)溫服；同時(shí)聯(lián)合給予NB-UVB（徐州科諾醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備有限公司，KN4002型）照射治療，初始劑量為0.3J/cm2，以后每次在上一次照射后無紅斑反應(yīng)的前提下，每次增加15%的照射劑量；若治療后皮損基本消退，照射劑量則不再變化維持鞏固治療；如患者照射后出現(xiàn)輕度紅斑，則不加量；如出現(xiàn)稍重紅斑、水腫、瘙癢難忍，則停止照射，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)照射。每周照射3次，病情穩(wěn)定后，改為3d 1次，療程為8周。對照組單獨(dú)采用NB-UVB照射治療，方法及療程同觀察組。兩組均要求每周復(fù)診1次，并在治療前及治療后2、4、8周記錄患者皮損變化情況、對患者進(jìn)行PASI評分。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中白疕的近期療效標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合PASI評分法制定。痊愈：PASI分值較治療前下降≥90%；療效指數(shù)≥90%。顯效：PASI分值下降60%～90%；療效指數(shù)60%～90%。有效：PASI分值下降25%～60%；療效指數(shù)25%～60%。無效：PASI分值下降＜25%；療效指數(shù)＜25%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.7 不良反應(yīng)及隨訪

兩組患者均于治療前、后化驗(yàn)血、尿常規(guī)、肝腎功能及血脂，對所有患者在治療前及治療后2、4、8周進(jìn)行PASI評分，及時(shí)觀察并記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，分析可能原因，評價(jià)是否與治療有關(guān)，并及時(shí)做恰當(dāng)處理，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)退出觀察者判為無效。對兩組痊愈及顯效患者隨訪半年，每兩周一次。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以（）表示；組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)期PASI積分比較

在治療2周后觀察組與對照組PASI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在治療4周及8周后PASI評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組起效快、改善患者臨床癥狀優(yōu)于對照組，在治療8周后觀察組與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.2，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后不同時(shí)期PASI評分比較（，分）

表1 兩組治療前后不同時(shí)期PASI評分比較（，分）

注：在治療第2周時(shí)與對照組比較△P＞0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；在第4、8周與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療8周觀察組 30 15.69±6.59 15.28±6.48△ 9.32±3.20#* 5.04±2.56#*對照組 30 15.01±5.08 14.63±4.91 11.38±3.78# 7.10±2.57#t 0.448 0.442 -2.282 -3.099 P 0.656 0.660 0.026 0.003

2.2 兩組療效比較

兩組患者總有效率分別為90.0%和63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.963，P＜0.05）,觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組總有效率比較

2.3 兩組NB-UVB照射劑量比較

觀察組NB-UVB照射累計(jì)劑量平均為（10.15±2.75）J/cm2，對照組平均為（13.14±2.63）J/cm2，對照組所接受的NB-UVB累積劑量明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-14.06，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者治療前后查血、尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯異常。在治療第一周時(shí)觀察組患者出現(xiàn)輕微腹瀉2例，囑忌酸冷繼續(xù)服藥數(shù)天后癥狀緩解，在紫外線照射初期自覺皮膚瘙癢加重1例，照射區(qū)出現(xiàn)紅斑、灼熱 1例，但癥狀輕微，均在可耐受范圍；對照組有3例出現(xiàn)皮膚瘙癢加重、干燥感，照射部位出現(xiàn)紅斑2例，與患者耐心解釋溝通，消除心理恐慌，未停止觀察治療，維持原照射劑量，癥狀消失后緩慢增加劑量。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.3%和16.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.131，P＞0.05）。

2.5 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況比較

對兩組痊愈及顯效患者隨訪6個(gè)月，觀察組14例有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.3%；對照組7例復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為57.1%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.20，P＜0.05）。

3 討論

銀屑病是皮膚科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其病因不清、可能與遺傳、環(huán)境潮濕、感染、精神因素、免疫功能紊亂、手術(shù)、外傷、病原微生物等都有一定關(guān)系[7]。目前，銀屑病治療的目的是控制病情，減少皮損數(shù)量，維持長期緩解，盡量減少不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量[8]。西醫(yī)治療銀屑病常采用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等，但不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)。所以國內(nèi)外學(xué)者都在不斷研究新的治療手段，以緩解患者病情、減少痛苦，中醫(yī)藥已成研究的熱點(diǎn)[9-10]。中醫(yī)中藥治療銀屑病從整體觀出發(fā)，辨證論治，具有一定的優(yōu)勢，但起效慢，服藥療程長，患者常難以堅(jiān)持而中斷治療。中西醫(yī)結(jié)合療法即把傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效，成為當(dāng)前銀屑病研究的熱點(diǎn)。

祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早已有許多銀屑病的記載，其歸屬于“白疕”“松皮癬”范疇，《五十二病方》中：記載為“身疕”“疕”從字形結(jié)構(gòu)上看，是病字頭上加一個(gè)匕首的匕，如同匕首刺入皮膚一樣，以其形容病情的頑固性。隋·巢元方《諸病源候論》謂：“干癬但有醫(yī)郭，皮枯索癢，搔之屑出是也。”《外科大成》云：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕，俗稱蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因外感六淫，或情志內(nèi)傷，或進(jìn)食辛辣，飲食失節(jié)致脾胃受損，郁久化熱等諸多因素，使氣機(jī)阻滯，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，血熱生風(fēng)，熱壅血絡(luò)而發(fā)??；當(dāng)代名中醫(yī)徐宜厚認(rèn)為本病病因病機(jī)以外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、 臟腑失調(diào)為主，病初主要表現(xiàn)在血分，辨證分為風(fēng)熱、血熱、血燥、血瘀，病久累及臟腑，外邪侵襲肌膚，使肺胃氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，郁滯膚腠，肌膚不榮[11]。有研究認(rèn)為該病的發(fā)生主要是因熱毒郁久不解、營血虧損、肌膚失養(yǎng)、化燥生風(fēng)所造成，且患者素體血熱為產(chǎn)生本病的重要原因[12]。故針對本病的病機(jī)特點(diǎn)，我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定了科室協(xié)定方紫槐涼血湯，方中紫草為“涼血之圣藥”，具有清熱涼血、活血解毒、透疹消斑功效，槐花涼血止血、瀉火清肝，具有疏皮膚風(fēng)熱、瀉肺金之氣的良效、可“入肝、大腸血分而涼血”，能疏瀉血分之蘊(yùn)熱，共為君藥；茜草涼血止血、活血化瘀，火把花根清熱解毒，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津、?！皼鲅?、生血”，涼血分之熱且滋陰，防血熱而傷陰，助紫草涼血之功，白花蛇舌草清熱、利濕、解毒，土茯苓解毒散結(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)、利濕泄熱，白鮮皮“以皮達(dá)皮”、祛風(fēng)止癢、清熱解毒，共為臣，助君藥加強(qiáng)清熱涼血解毒之功；丹參活血祛瘀，雞血藤補(bǔ)血、活血、通絡(luò)，小紅參活血化瘀為佐藥；麥冬、玄參、制何首烏滋陰清熱為使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血之效，同時(shí)涼血與滋陰并用，達(dá)到清熱不傷陰，涼血而不留瘀的目的。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍合理，因而臨床療效甚佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類中藥具有抗炎、抗病毒等作用，可有效抑制多種微生物的增殖，可降低毛細(xì)血管的通透性，同時(shí)具有抗菌、抗炎的效果[13]。窄譜中波紫外線（NBUVB）光療屬于物理療法，是一種波長為311nm的中波紫外線，由于其具有穿透性好的特性，作用直達(dá)表皮深處和真皮層，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，減少細(xì)胞炎性因子的分泌，降低免疫級聯(lián)反應(yīng)，糾正了銀屑病患者皮膚對炎癥-免疫的過度反應(yīng)，從而發(fā)揮治療銀屑病的作用[14]。NB-UVB對于尋常型銀屑病具有療效好、安全性高的特點(diǎn)，是一種新的、有價(jià)值的治療方法[15]。

目前，銀屑病的治療強(qiáng)調(diào)正規(guī)，安全和個(gè)性化，聯(lián)合治療比單一療法往往更有效。我科運(yùn)用紫槐涼血湯聯(lián)合NB-UVB光療治療血熱型尋常型銀屑病，研究顯示，觀察組總有效率高于單用NB-UVB對照組，治療4周及8周后PASI評分明顯下降（P＜0.05），且觀察組所接受的NB-UVB累積劑量低于對照組，隨訪半年，觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組，說明口服中藥紫槐涼血湯聯(lián)合NB-UVB治療較單一照射治療起效快，療效顯著，療程縮短，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小，且NB-UVB照射累積量明顯減少。克服了單純口服中藥治療起效緩慢，療程較長的不足，提高了患者的依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。