鄭 玲 譚 勁

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，湖南長沙 410000

牙體缺損是嚴(yán)重影響患者咀嚼功能的疾病，以前多采用填充方式治療，但此方案要求固位需良好，難以在全部牙體缺損患者中應(yīng)用[1-2]。當(dāng)前大部分前牙缺損患者多采用前牙修復(fù)方法處理，以此保障獲取理想的牙齒形態(tài)及功能[3]。在對老年牙體缺損患者進行前牙修復(fù)手術(shù)時，主要采取樁核技術(shù)和全冠修復(fù)技術(shù)，臨床常用修復(fù)材料為玻璃纖維樁及鑄造金屬樁。其中，鑄造金屬樁核具有良好的物理機械性能，在臨床廣泛用于殘牙根與殘牙冠修復(fù)。但因鑄造金屬樁的彈性模量明顯高于牙體組織，修復(fù)體遭受較大的牙合力時，有較高根折風(fēng)險[4-5]。同時，金屬樁所含有的金屬離子具有一定細(xì)胞毒性，對口腔組織形成腐蝕性侵害。相比之下，纖維樁具良好的生物相容性以及抗腐蝕性，且在力學(xué)特性、外形方面與牙本質(zhì)較為接近，根折也具防范作用[6]。本研究以老年前牙修復(fù)患者作為研究對象，就玻璃纖維樁及鑄造金屬樁應(yīng)用效果展開對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年1月～2019年1月收治的老年前牙修復(fù)患者60例，隨機分為對照組（n=30）與研究組（n=30）。對照組男17例、女13例，年齡61～75歲，平均（67.1±3.2）歲，患牙33顆；研究組納入男18例、女12例，年齡62～77歲，平均（67.3±3.4）歲，患牙31顆。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均于入組前簽署知情權(quán)同意書，研究內(nèi)容經(jīng)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷為牙體缺損，且經(jīng)根管治療，牙根無松動、無根折，叩痛，牙本質(zhì)高于肩領(lǐng)2mm，牙槽骨內(nèi)的牙根長度＞10mm[7]。覆頜的覆蓋正常，經(jīng)X線片檢查未見根管形態(tài)異常，均無根尖陰影。牙周健康，牙體松動度＜Ⅰ°；能按時到院復(fù)診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病者；存在牙體修復(fù)手術(shù)禁忌證者[8]；合并感染性疾病患者；研究中途丟失、轉(zhuǎn)院或加入其他研究項目患者。

1.3 方法

兩組患者在進行牙體修復(fù)手術(shù)前，均進行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，以盡量保留健康牙體。術(shù)前對患者口腔進行清潔，清除其牙體薄壁的弱尖基釉，對咬合面的牙體進行準(zhǔn)備，術(shù)前需通過X線攝片檢查其牙根長度，提前做好根管預(yù)備處理工作，使根管預(yù)備深度保持在牙根的2/3左右，避免根壁發(fā)生側(cè)穿等不良情況，并保證根管的彎曲適當(dāng)。

1.3.1 對照組 患者均采用鑄造金屬樁進行前牙修復(fù)治療，修復(fù)前及時清理牙體內(nèi)暫充物，取出牙膠，應(yīng)用嵌體蠟制作牙體蠟型，并形成鑄造金屬樁核。于樁道內(nèi)部置入鑄造金屬樁[南京世緣義齒有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第2630151號]，在口內(nèi)調(diào)試，判斷就位的合適性。當(dāng)確定就位合適后，將金屬樁取出，使用酒精對鑄造金屬樁清洗、消毒及吹干處理。往患牙根管內(nèi)部注入玻璃離子水門汀粘結(jié)劑（松風(fēng) CX 1-1，北京依幫醫(yī)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，商品編號：0704605）進行粘固，將金屬樁核戴入根管后予以基牙的牙體預(yù)備，采用硅橡膠制取印模模，進行純鈦烤瓷全冠修復(fù)。

1.3.2 研究組 患者均采用玻璃纖維樁[上海醫(yī)療器械股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3631446號]進行前牙修復(fù)治療，在試樁后應(yīng)用酒精清潔、消毒玻璃纖維樁。通過正磷酸對玻璃纖維樁進行酸蝕處理，處理后沖洗玻璃纖維樁，吹干，于牙體表面涂上牙體粘結(jié)劑，根管內(nèi)注入粘結(jié)劑以確保對玻璃纖維樁進行壓力固定。玻璃纖維樁經(jīng)光固化處理，予以全冠修復(fù)手術(shù)治療。應(yīng)用樹脂材料進行堆塑樁核，通過覆頜覆蓋，磨除多余纖維樁。進行基牙的牙體預(yù)備，采用硅橡膠制取印模模，進行純鈦烤瓷全冠修復(fù)。

1.3.3 全冠修復(fù) 患牙均需常規(guī)進行牙體預(yù)備，予以排齦線進行排齦，通過硅橡膠印取牙模，予以患者戴入臨時冠，制作鑄造金屬樁或玻璃纖維樁，予以試戴5～7d，復(fù)診調(diào)整牙合并進行粘結(jié)。囑咐患者需按時進行復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

對研究組、對照組修復(fù)體顏色匹配率及完整率、牙周堿性磷酸酶水平、不良反應(yīng)率情況進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS20.0對研究涉及數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年前牙修復(fù)患者修復(fù)體顏色匹配率及完整率比較

研究組患者治療后修復(fù)體顏色匹配率及完整率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組修復(fù)體顏色匹配率及完整率比較[n（%）]

2.2 兩組老年前牙修復(fù)患者牙周堿性磷酸酶水平比較

研究組治療后牙周堿性磷酸酶水平為（422.62±37.31）μIU，對照組為（480.38±32.09）μIU；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年前牙修復(fù)患者牙周堿性磷酶水平比較（，μIU）

表2 兩組老年前牙修復(fù)患者牙周堿性磷酶水平比較（，μIU）

組別 患牙數(shù) 牙周堿性磷酶水平研究組 31 422.62±37.31對照組 33 480.38±32.09 t 3.624 P 0.001

2.3 兩組老年前牙修復(fù)患者不良反應(yīng)率情況比較

平均隨訪3個月，研究組慢性根尖周炎、牙齒松動、根折、樁核冠損壞等不良反應(yīng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年前牙修復(fù)患者不良反應(yīng)率情況比較[n（%）]

2.4 典型案例分析

患者女，60歲，以上前牙出現(xiàn)大面積齲壞開展治療后殘冠2周為主訴?，F(xiàn)病史：十年前采取牙本質(zhì)釘加樹脂充填方案治療，后繼發(fā)慢性牙髓性、齲壞，行根管治療。現(xiàn)因功能和美觀問題，要求修復(fù)。經(jīng)X線攝片示，牙根條件可。檢查：經(jīng)觀察示為11，21殘冠，采用X線片觀察示，根尖無陰影檢出，具根充條件，余留牙不存在缺失情況。按11，21殘冠診斷。將牙本質(zhì)釘去除后，進行玻璃纖維樁修復(fù)治療，效果理想。見圖1 ～ 2。

3 討論

牙體缺損病因多樣，包括齲齒、外傷等，其中以齲齒因素多見。該病的發(fā)生，除對患者形象造成不良影響，且明顯干擾到正常生活及工作[9-10]。若患者不具備填充治療的條件，則需應(yīng)用樁核冠修復(fù)方案處理，以盡量保留殘缺牙齒功能。在進行樁核冠修復(fù)時，要求選用的材料強度需達標(biāo)，如具耐腐蝕性與良好透光性等[11]。為有效規(guī)避牙體修復(fù)后應(yīng)力過于集中的情況，需盡量確保樁核材料彈性模型與患者患牙本質(zhì)接近?，F(xiàn)階段，在進行牙體修復(fù)手術(shù)時，以鑄造金屬樁、玻璃纖維樁兩類材料應(yīng)用最為廣泛[12]。其中，因鑄造金屬樁核冠的強度較大，且與患牙本質(zhì)差異較大，若牙齒的咬合力度過大，則易造成應(yīng)力集中，嚴(yán)重者，可致牙根折斷，故整體牙齒修復(fù)效果不佳。鑄造金屬樁的彈性模量一般在100～220GPa內(nèi)，其中，臨床常用的金屬鈷鉻合金的彈性模量可達到218GPa，與牙本質(zhì)彈性模量（18.3GPa）比較，居更高水平，鑄造金屬樁受牙合力的作用時，樁內(nèi)部一般不發(fā)生形變，應(yīng)力集中于樁核與牙本質(zhì)交界處，但當(dāng)修復(fù)體遭受沖擊載荷過大時，將使牙體組織折裂，嚴(yán)重者甚至致使患牙拔除。相比之下，纖維樁的彈性模量在12～20GPa，與牙本質(zhì)彈性模量較接近，當(dāng)修復(fù)體遭受沖擊載荷，應(yīng)力可向牙根的表面分散傳導(dǎo)，從而有效減少牙根內(nèi)的應(yīng)力集中，減少根折率。

圖1 修復(fù)前口內(nèi)照

圖2 修復(fù)后口內(nèi)照

玻璃纖維樁與鑄造金屬樁使用的粘接系統(tǒng)不同。其中，采用雙重固化的樹脂粘接劑相比于采用玻璃離子水門汀粘合劑的粘接性能更強[13]。金屬樁的表面較光滑，往往導(dǎo)致粘接劑與金屬樁間存有界面，因而缺少機械嵌合，造成玻璃離子粘接劑難以與金屬樁核形成有效的粘接；而纖維樁核系統(tǒng)使用酸蝕粘結(jié)技術(shù)進行粘接，樹脂粘接劑可經(jīng)酸蝕、脫礦化的方式，向牙本質(zhì)滲透，并形成一個復(fù)合層，并與牙本質(zhì)形成微機械嵌與固位。一般情況下，粘結(jié)破壞多發(fā)生在粘結(jié)劑與根管壁的界面，而纖維樁發(fā)生脫粘接原因主要與術(shù)中對根管牙本質(zhì)的表面處理不當(dāng)，導(dǎo)致牙本質(zhì)和粘結(jié)劑無法形成較好的微機械或化學(xué)固位相關(guān)；玻璃纖維樁的表面結(jié)構(gòu)能為粘接劑提供更大粘接面積，因此，樹脂粘接劑可經(jīng)玻璃纖維樁微孔滲透，并形成微機械嵌在樹脂突作用，有效增強了玻璃纖維樁與牙體的機械固位。纖維樁基質(zhì)當(dāng)中環(huán)氧樹脂能與樹脂粘接劑形成更穩(wěn)定的化學(xué)粘接，粘接強度居較高水平[14]。

此外，玻璃纖維樁相較鑄造金屬樁核進具更好的機械性能，玻璃纖維樁的抗彎曲、抗拉伸等能力相比于同直徑鑄造金屬樁更為優(yōu)良。但對玻璃纖維樁進行切割時，需注意不能采用高速渦輪機切割，高速渦輪機切割所產(chǎn)生高溫易使材料物理特性改變。玻璃纖維樁的應(yīng)用優(yōu)勢在于材料不具備金屬腐蝕性，修復(fù)后在患者口腔酸性環(huán)境當(dāng)中無法釋放出鉻、鎳、鈹?shù)冉饘匐x子，局部軟、硬組織可不被金屬著色，也可避免因金屬引發(fā)的潛在的過敏反應(yīng)，玻璃纖維樁對患牙處成纖維細(xì)胞增殖過程未構(gòu)成影響，具良好生物相容性[15]。

在本研究當(dāng)中，對照組患者采用鑄造金屬樁進行前牙修復(fù)治療；研究組患者采用玻璃纖維樁進行前牙修復(fù)治療。結(jié)果顯示，經(jīng)隨訪3個月可見，研究組慢性根尖周炎、牙齒松動、根折、樁核冠損壞發(fā)生率低于對照組；修復(fù)體顏色匹配率及完整率高于對照組；牙周的堿性磷酸酶指標(biāo)水平低于對照組。故老年患者采用玻璃纖維樁材料進行前牙修復(fù)，效果更為理想。

實踐表明，玻璃纖維樁材料優(yōu)勢還包括，針對牙體缺損患者，在術(shù)后復(fù)診過程中往往需采取磁共振成像掃描患牙修復(fù)狀況，若患者口腔內(nèi)存在有金屬修復(fù)體，則易導(dǎo)致掃描過程即刻射頻場變形，掃描圖像發(fā)生變形或扭曲。牙體缺損患者進行頭顱MRI掃描時，往往需要拆除患者口腔內(nèi)的金屬修復(fù)體，重復(fù)拆裝修復(fù)體易增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，鑄造金屬樁的使用也易影響患者前牙全瓷冠的修復(fù)美觀性，相比之下，采用玻璃纖維樁則可彌補鑄造金屬樁臨床使用的缺陷，玻璃纖維樁無需制作蠟型操作，也可減少手術(shù)操作過程失誤，玻璃纖維樁可直接粘固在預(yù)備處理樁道內(nèi)，基牙預(yù)備與取模操作更為方便，后期患者就診次數(shù)明顯更少，且抗腐蝕性強，能有效提高前牙修復(fù)美觀度。

綜上所述，臨床針對老年牙體缺損患者，應(yīng)用玻璃纖維樁材料進行修復(fù)，可提高修復(fù)的效果，具美觀度高，并發(fā)癥率低等多項優(yōu)勢，值得推廣。