黃江琴,魏振宇， 胡常琦,夏 勛， 郭水根,魏洪武

種植義齒逐漸成為修復(fù)缺失牙的首選，目前種植體支持的固定修復(fù)主要有兩種固位方式：粘接固位和螺絲固位。粘接固位種植義齒臨床操作簡便，與天然牙固定修復(fù)較為接近；相比于螺絲固位種植義齒更容易獲得牙冠的被動就位且技工室制作成本更低[1]。但粘接固位后可能存在后期修理困難和粘接劑殘留的問題，如果粘接劑未去除干凈，其粗糙表面將很容易導(dǎo)致細(xì)菌的積聚、定殖，繼而可能引起種植體周圍炎。因此，行粘接固位種植義齒修復(fù)時，采用合適的方法減少或消除種植義齒周圍粘接劑的殘留十分必要。本研究旨在比較在不同齦下深度時采用不同粘接方法后種植冠周圍粘接劑殘留量的情況，為各種粘接方法的臨床應(yīng)用效果提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

種植系統(tǒng)(Bicon，美國)；玻璃離子水門汀(3M，美國)；橡皮障(COLTENT,美國)；硅橡膠印模材(滬鴿，中國)；廢舊車針(馬尼，德國)；自凝樹脂(新世紀(jì)，中國)。

1.2 病例選擇

選取2018年6月—2019年6月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科就診的后牙區(qū)植入了錐形鎖柱種植體進(jìn)行修復(fù)的種植體90顆，采用粘接固位。病例入選條件：①身體健康，無全身系統(tǒng)性疾??；②咬合關(guān)系良好，鄰牙未向種植區(qū)明顯傾斜移位，牙合齦距離正常；③口腔菌斑和牙齦指數(shù)均為0或1；④擬行單冠修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有緊咬牙、夜磨牙等危險因素;②患者依從性差或不同意本研究方案者。

1.3 粘接方法

1.3.1 橡皮障法 剪一塊大小合適的橡皮障，用打孔器打一小孔后將橡皮障穿在基臺上，用探針將小孔邊緣的橡皮障沿基臺推向冠邊緣根方部位，確保橡皮障緊緊包繞基臺(圖1)，然后將放有粘接材料的牙冠戴入口內(nèi)就位。

圖1 橡皮障法

1.3.2 粘接代型法 參考并改良賀剛等[2]的方法，采用硅橡膠取基臺印模，然后在印模內(nèi)注入自凝樹脂制成代型，待其硬化后取出備用。隨后將放有粘接劑的種植冠插到粘接代型上清除溢出的多余粘接劑，再迅速將種植冠放入口內(nèi)基臺上就位(圖2、3)。

圖2 代型制作過程

圖3 粘接過程

1.3.3 直接口內(nèi)粘接法 將放有粘接劑的種植冠直接放入口內(nèi)基臺上就位。

1.4 研究方法及操作步驟

所有入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，先分為A、B、C 3組，分別為橡皮障組、粘接代型組和直接口內(nèi)粘接組。

種植二期術(shù)后1個月待軟組織塑形，取種植體水平閉口式印模，比色，灌注工作模型后，牙周探針測量種植體近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)四個面位于齦下的深度，選擇合適的成品基臺，隨機(jī)分別將每組各10顆冠邊緣位置設(shè)計在平齦、齦下1 mm、齦下2 mm，在此基礎(chǔ)上制作全冠修復(fù)體。

全冠制作完成后，在患者口內(nèi)試戴消毒的基臺及修復(fù)體，調(diào)整好鄰接及咬合關(guān)系，然后拋光準(zhǔn)備進(jìn)行粘接。

由同一名醫(yī)師根據(jù)隨機(jī)分組的結(jié)果對修復(fù)體采用相應(yīng)方式的粘接后，仔細(xì)清理患者口內(nèi)種植冠邊緣多余的粘接劑，并拍攝X線片確認(rèn)無粘接劑殘留。

隨后由另一名醫(yī)師反向敲下研究病例已粘接的基臺冠，記錄種植冠每個面的粘接劑殘留情況，清除殘留的粘接劑后重新放入患者口內(nèi)就位。

1.5 檢測指標(biāo)及方法

種植體周圍粘接劑殘留量計數(shù)方法：種植牙各個面都沒有粘接劑殘留計數(shù)為0，粘接劑散在點(diǎn)狀殘留(面積小于1 mm2)計數(shù)為1，粘接劑片狀(面積大于1 mm2)殘留計數(shù)為2；4個面計數(shù)值總和為該種植牙周圍粘接劑的殘留量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對每組及每個亞組之間的變量進(jìn)行單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共入選72例患者90枚種植體(Bicon,美國)，58枚位于下頜，32枚位于上頜。種植體直徑由28枚4.5 mm(31%)，46枚5 mm(51%),16枚6 mm(18%)組成，修復(fù)體采用鈷鉻烤瓷或愛爾創(chuàng)全瓷冠材質(zhì)。

A、B、C組冠邊緣在不同齦下深度時粘接劑殘留量見表1，可見3組冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多，每一組的不同亞組之間粘接劑殘留量均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。冠邊緣在3種不同齦下深度時，A組與B組之間的粘接劑殘留量均無統(tǒng)計學(xué)差異；在冠邊緣位于平齦水平時，3組之間粘接劑殘留量無統(tǒng)計學(xué)差異；而在冠邊緣位于齦下1 mm和齦下2 mm時，A組與C組、B組與C組之間粘接劑殘留量均具有統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表1 各組間粘接劑殘留量的比較

表2 不同冠邊緣位置時各組間比較的P值

3 討 論

粘接固位種植修復(fù)可以保持人工牙冠的完整性，同時上部結(jié)構(gòu)容易達(dá)到被動就位，但粘接固位最大的缺點(diǎn)是粘接劑易殘留，其粗糙表面不僅對牙齦有物理性刺激還容易導(dǎo)致細(xì)菌的積聚繁殖，繼而可能引起種植體周圍炎。Wilson等[3]指出81%的粘接固位種植體周圍炎患者與粘接劑殘留有關(guān)。國內(nèi)外其他學(xué)者也研究發(fā)現(xiàn)，雖然引起種植體周圍炎發(fā)生的因素很多，但粘接劑殘留是造成種植體周圍炎不可忽視的原因之一，粘接劑殘留作為醫(yī)源性因素，應(yīng)盡可能在臨床操作中避免[4-5]。因此，有學(xué)者總結(jié)了多種減少種植牙冠邊緣殘留粘接劑的方法[6]，例如選擇合適類型的粘接劑[7]；調(diào)整修復(fù)基臺邊緣形態(tài)及位置；控制放入牙冠內(nèi)粘接劑的量；在牙冠或修復(fù)基臺上制作排溢孔；粘接前使用代型法[8-9]去除多余粘接劑；使用橡皮障法[10-11]減少頸緣粘接劑殘留等[12]。很多學(xué)者對上述各種方法的效果進(jìn)行了研究。Chee等[13]通過體外實驗對比了采用3種控制放入冠內(nèi)粘接劑量法與代型法，發(fā)現(xiàn)采用代型法后冠外殘留的粘接劑量最少，而冠內(nèi)保存的粘接劑量最多。Begum等[14]也通過比較采用控制粘接劑量法、設(shè)計排溢孔法與粘接代型法后的粘接劑殘留量及粘接固位力，發(fā)現(xiàn)采用3種方法的固位力大小相近，而代型法的粘接劑殘留量最少。本文通過研究使用橡皮障、粘接代型和直接粘接3種方法在臨床中運(yùn)用的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)橡皮障法和粘接代型法都可有效減少粘接劑殘留量。可以推斷在種植聯(lián)冠粘接修復(fù)中使用橡皮障法及代型法亦可以達(dá)到有效減少粘接劑殘留的目的，但當(dāng)冠邊緣位于齦下較深時(2 mm)使用橡皮障法操作較困難，而使用粘接代型法則不受冠邊緣位置的影響，同時粘接劑殘留量較橡皮障法更少，但采用代型法要注意應(yīng)選擇硬化時間較長的粘接劑或加快粘接操作的速度。

臨床上使用的粘接劑按粘接強(qiáng)度可分為臨時粘接劑和永久粘接劑。有學(xué)者通過實驗對不同類型粘接劑的粘接強(qiáng)度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)粘接強(qiáng)度從強(qiáng)到弱依次為：樹脂、聚羧酸鋅、玻璃離子、磷酸鋅、氧化鋅丁香酚水門汀[11]。天然牙修復(fù)時常選擇粘接強(qiáng)度高、溶解度低的永久粘接劑，以避免冠橋的松動脫落及基牙的齲壞；而種植修復(fù)體基臺在口外研磨能很好地控制基臺的內(nèi)聚度及粘接面積，且基臺不會出現(xiàn)齲壞[15]，因此我們認(rèn)為粘接強(qiáng)度不是選擇種植修復(fù)粘接劑的主要考慮因素，而粘接劑對種植體周圍軟硬組織健康的影響[16]則成為選擇粘接劑的重要參考。我們知道牙周疾病與卟啉單胞菌屬和梭桿菌屬等革蘭陰性菌相關(guān)，有研究表明玻璃離子含有抗菌作用的含氟充填材料，并且在菌斑形成初期有一定的抗菌作用，對牙周健康的不良影響較小[17]。本研究中采用的是3M速調(diào)靈玻璃離子粘接劑，該粘接劑顏色較美觀、固位力較好、成膜厚度小能確保修復(fù)體精確就位，且溶解度低確保修復(fù)體邊緣封閉好，同時固化時間較長，硬化后容易去除。為盡量減少粘接劑殘留，應(yīng)注意一定的操作技巧，即要掌握去除粘接劑的時機(jī)，在粘接劑初步硬化時使用探針輕輕刮除多余的粘接劑，此時多余的粘接劑會呈線狀被整體去除。

關(guān)于種植冠邊緣的位置存在一定的爭議和矛盾。以往有學(xué)者推薦將種植冠邊緣設(shè)計在齦下2 mm，這樣能隱藏基臺與冠邊緣的分界線，預(yù)防牙齦退縮造成修復(fù)體不美觀的情況，同時創(chuàng)造出更加自然的修復(fù)體穿齦外形，但齦下邊緣很難避免粘接劑殘留。本研究發(fā)現(xiàn)冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多，且牙冠的近遠(yuǎn)中有粘接劑殘留的概率更高，這與很多學(xué)者的研究結(jié)果相一致[18-20]；粘接劑的殘留量與牙冠的穿齦形態(tài)相關(guān)，當(dāng)種植體位置不佳或植入種植體直徑與缺牙間隙不匹配，修復(fù)體存在懸臂或穿齦形態(tài)為凹形時，粘接劑殘留量明顯增多，這與Sancho-Puchades等[21]的研究結(jié)果相符。

4 結(jié) 論

種植修復(fù)體冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多；當(dāng)種植冠邊緣位于平齦水平時，采用橡皮障法、粘接代型法和直接粘接法后粘接劑殘留量均較少；當(dāng)冠邊緣位于齦下時，使用橡皮障和粘接代型法較直接粘接法能有效減少粘接劑殘留量；在冠邊緣位于齦下較深時采用粘接代型法更佳。