陳惠 岑蓉 張成飛

根管治療后的牙齒通常需要進行牙冠修復，以保護剩余牙體組織和防止冠方微滲漏，保持長期的治療效果[1，2]。當冠方組織缺損較大時，傳統(tǒng)的治療手段是進行樁核冠修復。不少研究顯示，天然牙冠修復后的長期生存率高于牙齒根管治療后再進行冠修復的長期生存率，而接受樁核冠修復的牙齒的長期生存率又低于前兩者[3，4]。無論上述何種修復形式，剩余牙體組織量在修復體長期預后效果中起著至關重要的作用[5]。牙本質肩領的存在，大大增強了牙齒的抗折強度，延長了牙冠的使用壽命[6，7]。因此，對于牙體組織大量缺損且不能預備牙本質肩領的牙齒的修復治療，一直是臨床工作的難點。

早在1995年，學者Pissis就提出了用陶瓷材料鑄造“樁-核-冠”一體的修復體，以克服傳統(tǒng)鑄造金屬樁核及冠修復在美學效果上的不足[8]。這一想法構成了“髓腔固位冠”的雛形。直到1999年，Bindle和M?rmann第一次使用了“髓腔固位冠（endocrown）”這一名詞發(fā)表了臨床研究報告[9]。兩位學者用“瓷?？蹋–erec）”計算機輔助制造系統(tǒng)制備了全瓷“髓腔固位冠”，用以修復臨床牙冠完全缺失的后牙。在這篇報告中，“髓腔固位冠”的邊緣與剩余牙體組織呈對接式相接，沒有包繞牙本質肩領的部分；修復體延伸入髓腔以獲得額外的機械固位。

如今，“髓腔固位冠”已成為治療牙體組織大量缺損的常見修復方法之一。本文希望對其臨床應用做詳細地歸納和分析。

1.髓腔固位冠的定義

目前，國內教科書里沒有“髓腔固位冠”的明確定義。馬曉敏、李彥學者在2011年發(fā)表的綜述中描述其為“以髓腔固位的新型冠修復體，它包括一圈對接式的邊緣和位于髓腔內的固位體”[10]。陳智、陳瑞甜兩位學者沒有對髓腔固位冠的邊緣有明確限制，他們認為髓腔固位冠是針對根管治療后牙體的修復方式，通過嵌入髓腔的固位體獲得宏觀機械固位，又利用修復體與牙體組織較大的接觸面積獲得樹脂粘接的微觀機械固位，其邊緣一般為對接式，但當剩余牙體組織厚度足夠時，也可以為包繞軸面式[11]。筆者認為后者的定義更為合適。隨著粘接技術的發(fā)展，修復體的設計越來越多元化，相較于其他主要依賴于化學粘接的修復形式（比如超嵌體），髓腔固位冠的特點是延伸入髓腔內的固位部分，利用延伸入髓室的深度獲得額外的機械固位和穩(wěn)定。邊緣的設計可以依據(jù)實際臨床情況，選擇對接式、凹槽式、包繞軸面式。

2.臨床應用

2.1 適應癥 髓腔固位冠的主要適應癥為：冠方牙體組織大量缺損，且臨床牙冠過短的根管治療后的牙齒。由于這類牙齒齦間隙短，不具備傳統(tǒng)牙冠修復需要的固位型高度(如磨牙備牙后的最低高度是4 mm)；或者不具備足夠的修復空間以滿足金屬或者全瓷嵌體的最低材料厚度，使得無法對其進行樁核冠修復或者嵌體修復[12]，髓腔固位冠是一種選擇。此外，當牙齒有牙根短或者彎曲根管，根管鈣化或者根管過細等情況，臨床操作中無法制備樁道或者制備樁道的過程中存在切屑過多頸部牙本質而根管側穿的風險，這類牙齒不適合進行傳統(tǒng)樁核冠修復，髓腔固位冠也是一種選擇[13]。

2.3 牙體預備要求 相較于傳統(tǒng)的樁核冠預備，髓腔固位冠不需要預備樁道，從而最大可能地保留了牙體組織，且減少了制備樁道過程中可能引起的根管再感染和根管側穿等風險[16]。髓腔固位冠的預備總體原則有：

（2）通常，髓腔固位冠的邊緣與牙體組織呈對接式相接。牙體預備的邊緣應盡可能位于釉牙骨質界以上，寬度為1-2 mm。牙體預備后，邊緣厚度小于2 mm的牙體組織需要磨除，以避免牙體組織過薄而折裂[13，17]。

有研究表明，相較于平面對接型，淺凹型的邊緣設計更有利于減少鈷鉻合金烤瓷髓腔固位冠的微滲漏[18]。有學者認為，在剩余牙體組織量足夠的情況下，可以將邊緣設計為包繞軸面式（即在對接式邊緣的外圍進一步預備凹槽邊緣），以此獲得1 mm的牙本質肩領[19，20]。一項體外實驗比較了髓腔固位冠“對接式邊緣““、包繞1 mm牙本質肩領”及“包繞2 mm牙本質肩領”三種不同的邊緣設計，發(fā)現(xiàn)“包繞1 mm牙本質肩領”的邊緣設計可減少修復后毀滅性牙折的風險[19]。目前，是否要制備額外邊緣包繞牙本質間領沒有明確定論，但據(jù)筆者了解，多數(shù)的臨床醫(yī)生仍采用的是對接式邊緣。

（3）對髓腔進行預備時，窩洞深度應控制在2.5-5 mm間，不要觸及髓室底。整個髓室形態(tài)呈外展型，外展5-7°[15]，以方便修復體的就位。

對于髓腔窩洞預備的具體深度，目前尚沒有一個定論。普遍接受的最低深度為2 mm[21，22]。一些學者比較了不同髓腔窩洞預備深度對于修復效果的影響，發(fā)現(xiàn)髓腔窩洞深度的增加，即髓腔固位冠嵌入髓腔的固位體的高度增加，并不能增加牙齒修復后的抗折強度[22，23]。相反，髓腔窩洞越深，意味著牙體預備量增大，剩余牙體組織變少，從而毀滅性牙折的風險增加[22]。但是，如果髓腔窩洞預備量太少，導致髓腔固位冠面的厚度變小，修復體受力后應力集中在粘接層，則容易導致修復體的松動和脫落[14，24]。

（4）髓室內的內角線需要圓滑，髓室底平坦，如有倒凹可以用流動樹脂填平[13，15]。

2.4材料的選擇 大多數(shù)的髓腔固位冠是通過計算機輔助設計和計算機輔助制造（CAD/CAM）技術完成。由于該修復體主要依賴化學粘接固位，通常選用的材料為可使用粘接技術的材料，如復合樹脂，玻璃陶瓷（最常用的為二硅酸鋰陶瓷）等。近年來有關用氧化鋯做髓腔固位冠的研究也越來越多[21，25，26]。總體而言，當選擇彈性模量較高的材料時，髓腔固位冠受力后彈性形變小，粘接層的應力集中少，發(fā)生修復體松動或脫落的幾率小[14，27]。然而，當選擇的材料彈性模量過高時，髓腔固位冠受力后，應力傳導至周圍的牙體組織，發(fā)生毀滅性牙折的風險增大[14，27]。

由于復合樹脂的彈性模量與牙本質相近，修復后牙齒發(fā)生毀滅性折裂的幾率小，常被用來制作髓腔固位冠。復合樹脂具有可修復性，后期維護成本小。當使用CAM技術制作修復體時，復合樹脂可以被切削出更薄的修復體邊緣[25]，除了常見的對接式邊緣[28]，可以用來制作軸面包繞式邊緣的髓腔固位冠。一項體外實驗比較了復合樹脂與二硅酸鋰陶瓷制作的髓腔固位冠在軸向、側向應力下的表現(xiàn)。作者發(fā)現(xiàn)，在軸向應力作用下，由復合樹脂制成的髓腔固位冠與二硅酸鋰陶瓷制成的髓腔固位冠擁有相似的抗折強度；而在側向應力作用下，復合樹脂制成的髓腔固位冠更容易發(fā)生折裂[29]。此外，復合樹脂的耐磨性較差，且樹脂基（resinbased）的材料相較于瓷類材料制作出的髓腔固位冠的邊緣適應性更差[21]。

相較于復合樹脂，二硅酸鋰陶瓷的彈性模量高，抗折強度大，有更好的美學效果，且粘接效果好，是最為常見的髓腔固位冠材料。然而，二硅酸鋰陶瓷屬于脆性材料，如果通過CAM技術制作修復體，修復體的邊緣厚度受到切削車針直徑大小的限制。

當用白榴石增強型陶瓷、二硅酸鋰陶瓷、鋯增強型陶瓷和氧化鋯制備同等大小的髓腔固位冠時，雖然氧化鋯髓腔固位冠的抗折強度最大，但出現(xiàn)毀滅性牙折的比例也最大[26]。

金合金作為最傳統(tǒng)的間接修復體材料，其在髓腔固位冠中應用極少有報道。筆者認為，其原因可能有三個方面：①金合金修復體通常需要經過技師雕蠟及失蠟法鑄造的傳統(tǒng)工藝進行加工，較CAD/CAM加工方式更為繁瑣；②金合金受到黃金價格的影響，其制造成本高；③患者對美學效果的重視。此外，文章發(fā)表有發(fā)表偏倚(publication bias)[30]，通常新的話題、有顯著性差異的結果等，比較容易被期刊接受發(fā)表。盡管金合金在牙科中的應用較過去少了很多，但它具有生物相容性良好、所需牙體預備量?。üδ芗?.5 mm，非功能尖1 mm），對牙磨損小，有延展性邊緣適應性好等優(yōu)點，仍是一個很好的材料選擇。在齦間隙短且美學要求不高的情況，可以作為髓腔固位冠的材料。

近年來，隨著材料學的發(fā)展，越來越多的新型材料如樹脂納米瓷、聚合物滲透陶瓷以及聚醚醚酮（PEEK）等被用來作為制備髓腔固位冠的材料[31，32]，它們的彈性模量與牙本質相近，有利于應力分散，減少毀滅性牙折的風險，又比傳統(tǒng)的復合樹脂耐磨性高。

市面上層出不窮的材料給不同的臨床需求提供了多種選擇。然而，研究顯示只要髓腔固位冠的面厚度滿足制作相應 面超嵌體（overlay）的厚度，導致其在軸向應力下發(fā)生折裂的應力遠遠大于正常咀嚼力，不同材料間的臨床效果區(qū)別不顯著[24，29，33]。當剩余的牙體組織較多時，材料對修復后牙齒的抗折強度的影響減弱，發(fā)生毀滅性牙折的幾率減少。因此學者指出盡可能保留剩余的牙體組織才是關鍵[14，16]。

2.5 臨床效果

2.5 .1 磨牙 磨牙是髓腔固位冠最常見的修復區(qū)域，具有較好的臨床表現(xiàn)，尤其是低齦距且重度牙體缺損的磨牙[34，35]。2021年發(fā)表的薈萃分析比較了髓腔固位冠修復和傳統(tǒng)冠修復在不同牙齒區(qū)域的臨床表現(xiàn)[36]。該研究報道，磨牙髓腔固位冠的五年生存率（survial rate，即修復體在位，或可能伴有可修復性的并發(fā)癥）為89.1%，五年成功率（success rate，即修復體在位，但沒有任何的并發(fā)癥）為80.9%。與之相應的磨牙牙冠修復的五年生存率在98.2%，五年成功率為91%[36]。雖然數(shù)據(jù)上傳統(tǒng)冠的表現(xiàn)更好，但兩者的五年生存率在統(tǒng)計上沒有顯著差異，可以理解為磨牙髓腔固位冠可以達到與磨牙冠修復相近的臨床效果。其原因可能來自兩方面：一方面，由于髓腔固位冠有髓腔延伸的固位體部分，其 面中央區(qū)域的厚度高于傳統(tǒng)牙冠的厚度，使其在垂直壓力實驗下呈現(xiàn)更大的抗折強度[37，38]；另一方面，與樁核冠相比，磨牙髓腔固位冠施加于周圍牙本質的應力小，大大減少毀滅性牙折的風險[39]。

磨牙髓腔固位冠最常見的并發(fā)癥是由于修復體與牙本質間的粘接失?。╝dhesive failure）而導致松動或者脫落[32]。其原因可能源于髓室壁主要為鈣化的牙本質，修復體的粘接效果欠佳[40]。也可能因為全瓷類髓腔固位冠的彈性模量高于周圍的牙本質，受力后應力主要集中在粘接層而導致粘接失敗。此外，由于髓腔固位冠往往應用于牙體組織大量缺失的牙齒，當剩余牙體組織比較少時，修復體受力后應力集中在粘接層，也容易導致粘接失敗[4，16]。

2.5 .2 前磨牙 髓腔固位冠在前磨牙上的臨床應用相對少見。有研究報道前磨牙的髓腔固位冠相較于磨牙的髓腔固位冠有更高的失敗率[32]，尤其是因為粘接引起的可修復性失敗。其可能的原因是前磨牙髓室體積小，可粘接的表面積小，影響粘接效果[41]。也有學者認為，前磨牙髓室的形態(tài)是高度大于寬度，導致牙體在非軸向應力下有較大的杠桿力，繼而發(fā)生牙折[42]。近年對于前磨牙髓腔固位冠的觀點有所轉變。上文提到的2021年發(fā)表的薈萃，也分析比較了前磨牙髓腔固位冠的修復與前磨牙傳統(tǒng)冠修復的臨床效果[36]。該研究報道，前磨牙髓腔固位冠的五年生存率為93.8%，五年成功率為74.4%；相應的前磨牙傳統(tǒng)冠五年生存率98.4%，五年成功率98.2%。對于修復前磨牙，雖然數(shù)據(jù)上傳統(tǒng)冠修復有著更好的成功率，但統(tǒng)計學沒有差異。Thomas等學者比較了髓腔固位冠運用在前磨牙、磨牙上的表現(xiàn)[43]。截止至2019年2月，已發(fā)表的臨床研究中關于磨牙髓腔固位冠成功率的報道在72.73%-99.57%之間，前磨牙髓腔固位冠成功率的報道在68.75%-100%，兩者的失敗率上沒有統(tǒng)計學差異。由此，Thomas等學者認為髓腔固位冠運用在前磨牙的效果與運用在磨牙相似，是一個可靠的修復方式。目前，髓腔固位冠在前磨牙上的應用還存在一定的爭議，有待更多有著長期隨訪的臨床研究報道來驗證。

2.5 .3 前牙 目前缺乏有關前牙髓腔固位冠的臨床研究，其臨床效果有待驗證。一項有限元分析研究比較了上頜中切牙髓腔固位冠與樁核冠治療的效果，發(fā)現(xiàn)由傳統(tǒng)樁核冠修復的牙齒受到的應力最小，而由二硅酸鋰陶瓷或白榴石增強型陶瓷髓腔固位冠修復的牙齒受到的應力最大，且應力集中分布在髓腔固位冠髓室延伸的固位體上，容易導致在咀嚼過程中牙頸部折裂[44]。另一研究也發(fā)現(xiàn)了對于前牙修復而言，纖維樁-樹脂核及二硅酸鋰陶瓷冠修復的抗折強度優(yōu)于髓腔固位冠的抗折強度[45]。這些體外實驗都反應了在前牙進行髓腔固位冠的治療，并不是理想的選擇。

3.小結

隨著粘接技術的發(fā)展，髓腔固位冠在臨床上得到越來越多的應用，為大面積牙冠缺損或者臨床牙冠過短的病例提供了另一種治療可能。傳統(tǒng)治療手段，大面積牙冠缺損的病例需要進行樁核冠修復，臨床牙冠短需要進行牙周冠延長術，這些治療手段相對復雜，不僅耗費更多人力及治療時間，患者也需要承擔更多的治療費用，但預后效果難以保證，受到醫(yī)師經驗及技術的影響。目前的研究顯示，髓腔固位冠在后牙的治療效果與樁核冠修復相似，而其最大的優(yōu)勢是臨床操作簡單，不需要太多的牙備，保留了更多的頸周牙本質。通過運用CAD/CAM的加工手段，大大縮短了技工室的加工時間，縮短了病例的療程。髓腔固位冠在前磨牙上的應用上存在爭議，但已有不少研究顯示了其應用前景，需要更長時間隨訪的臨床研究進一步驗證其作用。目前缺乏髓腔固位冠在前牙運用的臨床研究，體外實驗并不推薦這一治療。筆者認為，前牙區(qū)絕大多數(shù)牙齒是單根管，進行樁核冠修復相對容易，就現(xiàn)有的證據(jù)顯示對于大面積牙體缺損的前牙，傳統(tǒng)樁核冠治療的效果有明顯優(yōu)勢。