陳詠佳 馮能貴 許華強(qiáng) 陳光耀 黃秋寶 譚健秋 許敏妹

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽(yáng)江醫(yī)院 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東陽(yáng)江 529500

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)我國(guó)治療腎結(jié)石的主要術(shù)式[1]。經(jīng)皮腎鏡主要有F30～36大通道、F20～24標(biāo)準(zhǔn)通道、F16～18微通道[2]，大通道對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后大出血、尿外滲等損傷風(fēng)險(xiǎn)高[3]。有研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)及微通道口徑的經(jīng)皮腎鏡結(jié)石清除率、術(shù)后出血等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但也有研究表明，微通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可以明顯減少患者輸血量及術(shù)后出血[4]。本研究選取我院就診的128例腎鑄形結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，為臨床經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道口徑的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在我院經(jīng)F18／F16微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的66例腎鑄形結(jié)石患者作為觀(guān)察組，選擇同時(shí)期在我院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)的62例腎鑄形結(jié)石患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性腎功能損傷：NICE指南概要》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）征得患者家屬的同意；（3）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（4）無(wú)合并其他嚴(yán)重的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙患者；（2）認(rèn)知功能障礙患者；（3）其他類(lèi)型的精神疾病患者；對(duì)照組62例，其中男32例，女30例；年齡45～65歲，平均（58.5±3.7）歲。觀(guān)察組66例，其中男35例，女31例；年齡45～65歲，平均（58.9±3.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院，進(jìn)行相關(guān)檢查，根據(jù)患者檢查結(jié)果給予針對(duì)性抗感染治療，待感染控制后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前24h，患者進(jìn)行抗感染治療，患者采用氣管插管全麻，輸尿管管鏡從患者尿道外口進(jìn)入膀胱，在患側(cè)輸尿管放置輸尿管鏡，慢慢升至腎盂。去頭的F5輸尿管頭端位于腎盂，緩慢退出輸尿管鏡。經(jīng)尿道插入F16硅膠導(dǎo)管，固定輸尿管導(dǎo)管?；颊卟捎酶┡P位，彩色多普勒引導(dǎo)，腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)間隙，第12肋下進(jìn)行經(jīng)皮向腎盞穿刺，針尖朝結(jié)石部位，拔出穿刺針針芯。置入安全導(dǎo)絲，拔出穿刺針。

對(duì)照組按照兩步法，采用筋膜擴(kuò)張器沿安全導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張到F16，留置穿刺薄皮鞘，沿鞘進(jìn)輸尿管鏡，到達(dá)目標(biāo)腎盞后。逐級(jí)擴(kuò)張到F24，創(chuàng)建工作通道。沿安全導(dǎo)絲，置入經(jīng)皮腎鏡，超聲負(fù)壓彈道碎石，取石鉗取出碎石。

觀(guān)察組采用F18或F16微通道，其余同對(duì)照組。結(jié)石清除后，雙J管留置結(jié)石部位，根據(jù)通道口徑留置腎造瘺引流管。進(jìn)行常規(guī)抗感染，術(shù)后7天進(jìn)行復(fù)查，視病情進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)治療或者擇期二期治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、住院時(shí)間等；（2）腎盂內(nèi)壓；（3）結(jié)石清除率；（4）血常規(guī)白細(xì)胞值、尿常規(guī)白細(xì)胞值、降鈣素原及Scr、BUN等腎功能指標(biāo)，患者血清樣本收集均于入院后第2天和術(shù)后1d、3d、30d清晨空腹進(jìn)行，血清采集采用標(biāo)準(zhǔn)化操作，通過(guò)肱靜脈血采血術(shù)收集。采用生化分析儀檢測(cè)血清BUN、Scr的水平，同時(shí)檢測(cè)血白細(xì)胞值、降鈣素原。尿液樣本均取于入院后第2天和術(shù)后1d、3d晨尿；（5）近期并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生率=（發(fā)熱+感染+延遲性出血+膿毒血癥）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但其術(shù)中出血量、輸液量明顯的少于對(duì)照組，此外其住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中輸液量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 62 103.32±6.73 155.54±11.43 1543.43±284.94 17.34±3.54觀(guān)察組 66 125.43±12.74 113.76±14.94 1274.34±219.35 11.43±2.54 t 12.161 17.686 6.008 10.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較

觀(guān)察組碎石前、中、后腎盂內(nèi)壓均明顯的高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較（，mm Hg）

表2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較（，mm Hg）

組別 n 碎石前 碎石中 碎石后對(duì)照組 62 7.43±1.34 20.65±4.32 14.94±2.85觀(guān)察組 66 10.37±1.25 28.84±4.95 20.74±3.84 t 12.842 9.946 9.653 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組結(jié)石清除率的比較

兩組患者一期手術(shù)結(jié)石清除率分別為93.93%、74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者14例殘留結(jié)石，5例患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療后排出，3例患者4周后復(fù)查自行排出，6例患者進(jìn)行二期手術(shù)；觀(guān)察組患者3例殘留結(jié)石，2例患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療后排出，1例患者4周后復(fù)查自行排出。見(jiàn)表3。

表3 兩組結(jié)石清除率的比較[n（%）]

2.4 兩組手術(shù)前后血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原及腎功能指標(biāo)比較

手術(shù)前后，兩組血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原及腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4～5。

表4 兩組手術(shù)前后血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原比較（）

表4 兩組手術(shù)前后血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原比較（）

組別 血白細(xì)胞（×109/L） 尿白細(xì)胞（個(gè)/HP）手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后30d 手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后30d 對(duì)照組（n=62） 18.23±5.43 11.64±3.84 9.34±3.14 8.64±2.84 8.23±1.43 5.64±1.84 3.34±1.14 2.64±0.84觀(guān)察組（n=66） 17.81±4.43 11.74±3.78 9.74±3.18 7.74±2.78 7.81±1.43 5.74±1.78 3.74±1.18 2.74±0.78 t 0.052 0.162 0.715 1.811 0.052 0.162 1.948 0.698 P 0.957 0.871 0.475 0.072 0.957 0.871 0.053 0.486組別 降鈣素原（ng/mL）手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后30d對(duì)照組（n=62） 0.43±0.13 0.34±0.09 0.21±0.04 0.14±0.04觀(guān)察組（n=66） 0.44±0.11 0.33±0.18 0.22±0.08 0.15±0.05 t 0.470 0.393 0.885 1.244 P 0.638 0.694 0.377 0.215

表5 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

組別 Scr（μmol/L） BUN（mg/dL）手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后30d 手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后30d對(duì)照組（n=62） 208.23±45.43 198.64±30.84 188.64±35.84 178.64±20.84 17.34±4.05 16.32±4.22 15.32±3.22 14.32±2.22觀(guān)察組（n=66） 207.81±44.43 197.74±31.78 187.74±34.78 177.74±21.78 16.98±3.84 15.97±5.71 15.17±3.71 14.97±2.43 t 0.052 0.162 0.162 0.162 0.516 0.392 0.243 1.576 P 0.957 0.871 0.871 0.871 0.606 0.695 0.807 0.117

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者發(fā)熱、感染、延遲性出血及膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的普及，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道是目前較為主流的兩種術(shù)式[6]。標(biāo)準(zhǔn)通道口徑較大，有利于碎石的排出；而微通道口徑相對(duì)較小，產(chǎn)生的損傷較小[7]。本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行療效的對(duì)比分析，旨在為臨床選擇最佳的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道口徑提供依據(jù)。

通過(guò)對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)：微通道手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但是其較標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)，明顯減少患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及縮短住院時(shí)間。分析原因：微通道從通道口徑上能實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的最小傷害，減少術(shù)中出血量及輸液量，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，具有較高的臨床優(yōu)勢(shì)[8-9]。

此外，通過(guò)對(duì)患者結(jié)石清除率分析發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道手術(shù)患者一期手術(shù)的石清除率為93.93%、74.19%，分析原因：微通道對(duì)腎功能影響小，可同時(shí)建立多個(gè)，通過(guò)多個(gè)微工作通道相互配合，腎鏡能夠到達(dá)更多的腎盞，從而明顯提高結(jié)石清除率[10-11]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)碎石主要是通過(guò)使用灌注液沖洗來(lái)保持手術(shù)視野的清晰，同時(shí)清除結(jié)石碎片。灌洗液是改變腎盂內(nèi)壓的主要物質(zhì)，當(dāng)腎盂的內(nèi)壓＞30mm Hg后，灌注液返流入血可能性會(huì)大大增加，導(dǎo)致患者手術(shù)效果欠佳，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。通過(guò)分析患者碎石前、中、后腎盂內(nèi)壓及血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原、腎功能指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)患者碎石前、中、后腎盂內(nèi)壓明顯的低于微通道手術(shù)患者，但兩組的血白細(xì)胞值、尿白細(xì)胞值、降鈣素原等感染指標(biāo)和腎功能指標(biāo)無(wú)明顯的差異。分析原因：在術(shù)中灌注液的流出主要通過(guò)外鞘、輸尿管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，微通道外鞘口徑較小，灌注液排出通道更易受阻，但由于兩組術(shù)式均屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)腎臟的損害均在腎臟的可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。表明患者在術(shù)中已出現(xiàn)灌注液返流[14-15]。

通過(guò)對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率的研究顯示：微通道手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)患者，表明微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述，F(xiàn)18/F16微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以顯著的減少患者術(shù)中出血量、輸液量及縮短住院時(shí)間，可提高結(jié)石清除率，且具有較高的安全性，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。