林菲菲 金永喜 張愛國 黃建平 陳新新 張世正

1 溫州市中心醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325029

尿失禁指任何無意識的尿漏，它是腦梗死患者的一種常見并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁在中風(fēng)后排泄障礙中居于首位，其發(fā)生率在27%～58%，對患者的生活質(zhì)量、生活自理能力、功能預(yù)后和早期康復(fù)治療均會產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[1]。神經(jīng)通路損傷后會導(dǎo)致膀胱無抑制性收縮，逼尿肌活動過度，繼而出現(xiàn)急迫性尿失禁，這是腦梗死后尿失禁最常見的原因[2]。因此，對腦梗死后急迫性尿失禁患者早期進(jìn)行有效治療顯得十分重要。本研究采取電針腹部腧穴治療腦梗死后急迫性尿失禁，并采取尿動力學(xué)指標(biāo)作為客觀依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入2016年1月至2017年1月在溫州市中醫(yī)院康復(fù)科治療的腦梗死后急迫性尿失禁患者60例。其中男性31例，女性29例，年齡34～69歲，平均約56.73歲；腦梗死病程15～270天，平均約48.97天。用簡單隨機(jī)對照法將60例患者隨機(jī)分為電針組和對照組，各30例，兩組患者一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，均取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過CT或MRI確診為腦梗死的患者。②符合急迫性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）標(biāo)準(zhǔn)：由腦梗死引起的膀胱和排尿功能障礙，伴有強(qiáng)烈尿意的不自主性漏尿，表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿失禁，患者雖知尿意，但控制排尿困難。尿動力學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ICS標(biāo)準(zhǔn)和瑞典Magnus Fall擬定急迫性尿失禁尿動力學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。尿動力學(xué)檢查示：逼尿肌反射亢進(jìn)或無抑制性的逼尿肌收縮；膀胱充盈期時，存在逼尿肌不自主收縮，這種收縮可以是自發(fā)性的，也可以是誘發(fā)的，但是不能被意識所控制。誘發(fā)因素包括快速充盈、咳嗽等。③無認(rèn)知功能障礙，參考簡易精神狀態(tài)量表（MMSE量表）評分，按教育程度分界值：文盲＞17分；小學(xué)＞20分；中學(xué)或以上＞24分者；④急性期過后病情穩(wěn)定，發(fā)病時間在2周～1年，言語功能正常，能配合各種檢查和治療；⑤年齡＜70歲，性別不限；⑥多次中段尿常規(guī)檢查正常。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女（例數(shù)） 年齡（歲） 病程（天）電針組對照組30 30 16/14 15/15 57.53±9.53 55.93±8.06 50.20±45.42 47.73±49.88

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死2周內(nèi)，病情處于急性期；②非腦梗死引起的尿失禁；③各種急性尿路感染的患者；④伴有認(rèn)知功能障礙，參考MMSE量表評分，按教育程度分界值：文盲＜17分；小學(xué)＜20分；中學(xué)或以上＜24分者；⑤具有明顯的器質(zhì)性病變及合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全患者；⑥孕婦；⑦凝血功能異常、暈針以及酒精過敏等不能行針灸的治療者[3]。

1.4 治療方法：分述如下。

1.4.1 對照組：采用佳辰牌0.30mm×50mm不銹鋼毫針給予常規(guī)針刺。上肢癱瘓加合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃，下肢癱瘓加太沖、懸鐘、丘墟、陰陵泉、血海、髀關(guān)，吞咽障礙加完骨、翳風(fēng)，面癱流涎加頰車、地倉、迎香。

1.4.2 電針組：在對照組基礎(chǔ)上加用電針腹部腧穴。取穴：曲骨、中極、水道（雙）、氣海。局部常規(guī)消毒后，用佳辰牌0.30mm×50mm不銹鋼毫針直刺氣海穴40～50mm，針感持續(xù)傳至膀胱、尿道及會陰部位為準(zhǔn)，行捻轉(zhuǎn)法3min，頻率約每5秒鐘捻轉(zhuǎn)8次；水道穴，用0.30mm×50mm不銹鋼毫針直刺，深度40～50mm，針感持續(xù)傳至膀胱、尿道及會陰部位為準(zhǔn)，不提插捻轉(zhuǎn)；曲骨穴、中極穴用0.30mm×50mm不銹鋼毫針以約35°角方向向陰部方向斜刺，深度40～50mm，針感持續(xù)傳至膀胱、尿道及會陰部位為準(zhǔn)，不提插捻轉(zhuǎn)；曲骨、中極、水道（雙），接英迪牌KWD808-Ⅰ脈沖針灸治療儀，選擇疏密波，頻率1～10Hz，強(qiáng)度2～5mV，以病人能耐受為度。

兩組均每次治療30分鐘，每周連續(xù)治療5次，休息2日，治療4周，總共20次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對符合正態(tài)分布的計量資料，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；對不符合正態(tài)分布的計量資料，組內(nèi)比較均用非參數(shù)檢驗(yàn)。組間比較數(shù)據(jù)，經(jīng)球形檢驗(yàn)結(jié)果，P均＜0.05,不滿足球形分布假設(shè)，故行協(xié)方差分析進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)：①采用加拿大產(chǎn)的尿動力學(xué)儀LABORIE型分別對患者治療前、治療后4周各進(jìn)行1次進(jìn)尿動力學(xué)檢查，評估患者儲尿期的指標(biāo)：初尿感容量（FDV）、初次急迫膀胱容量（FUV）、強(qiáng)烈急迫膀胱容量（SUV）、最大膀胱測量容量（MCBC）、膀胱順應(yīng)性（BC）、最大逼尿肌壓力（Pdetmax）、最大膀胱壓力（Pvesmax）及排尿期的如下指標(biāo)：最大尿流率（Qmax），排尿量(Vv)、殘余尿量（RUV）。②安全性評價：治療前及治療中每2周檢查尿常規(guī)1次，是否有泌尿系感染患者。記錄研究過程中電針組和對照組出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，評價其與治療的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組儲尿期FDV、FUV、SUV比較：電針組治療后的FDV、FUV、SUV與治療前相比均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且電針組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FDV、FUV、SUV比較（±s，ml）

表2 兩組治療前后FDV、FUV、SUV比較（±s，ml）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別電針組（30例）對照組（30例）SUV 210.73±96.52 260.47±98.26*△220.53±97.74 217.70±94.38時間治療前治療后治療前治療后FDV 99.10±55.98 127.10±53.26*△113.03±53.17 114.00±53.26 FUV 151.06±68.31 184.23±61.77*△165.53±76.34 164.73±74.18

2.2 兩組儲尿期MCBC、BC比較：電針組治療后MCBC較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電針組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，但對BC的作用不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MCBC、BC比較（±s）

表3 兩組治療前后MCBC、BC比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

BC(ml/cmH2O)26.57±7.19 27.00±7.36 27.30±6.58 27.63±7.68組別電針組例數(shù)30對照組30時間治療前治療后治療前治療后MCBC（ml）291.50±123.78 350.17±114.56*△300.13±122.89 295.10±117.33

2.3 兩組儲尿期Pdetmax、Pvesmax比較：電針組治療后Pdetmax、Pvesmax較治療前有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電針組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后Pdetmax、Pvesmax比較（±s，cmH2O）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

Pvesmax 57.50±13.38 47.87±11.93*△59.30±24.36 59.27±24.15組別 例數(shù)電針組30對照組30時間治療前治療后治療前治療后Pdetmax 41.43±12.04 36.40±11.24*△42.20±19.60 42.00±19.55

2.4 兩組排尿期Qmax、Vv、RUV比較：本次研究納入的病例，兩組治療前排尿期的部分患者可能由于體位、環(huán)境等因素導(dǎo)致在排尿期尿液未能夠排出。最終能夠納入排尿期統(tǒng)計分析的病例為電針組23例，對照組21例。電針組治療后的Vv與治療前相比有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電針組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但對于改善Qmax、RUV方面無明顯作用（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后Qmax、Vv、RUV比較（±s）

表5 兩組治療前后Qmax、Vv、RUV比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別電針組（23例）對照組（21例）RUV（ml）9.22±13.38 9.39±13.29 8.90±16.53 8.86±15.37時間治療前治療后治療前治療后Qmax（ml/s）13.30±5.09 13.61±4.77 14.14±4.19 14.14±3.79 Vv（ml）262.30±113.49 328.48±112.11*△274.14±132.54 276.24±128.20

2.5 兩組安全性評價：電針組和對照組的30名患者在治療期間均未見泌尿系感染，未見局部不適感、暈針、滯針、斷針等不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死后急迫性尿失禁當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”后之“遺溺”“小便不禁”范疇。中風(fēng)患者，多年老體衰，腦絡(luò)瘀阻，腦失之主，腎氣虧虛，腎虛失于固攝，三焦決瀆無力，亦或腎陽虛衰，膀胱氣化失司，出現(xiàn)小便不禁，故其病位在膀胱，亦與腦、三焦、腎等臟腑關(guān)系密切[8]。大腦皮質(zhì)、腦干以上排尿中樞發(fā)生腦梗死后，對排尿反射的抑制作用減弱甚至消失，從而導(dǎo)致患者膀胱功能亢進(jìn)，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀[9]。

中極穴為膀胱之募穴，助膀胱氣化以通水道[10]，既可調(diào)理膀胱氣化功能而治小便不利，又可補(bǔ)元?dú)舛绦”鉡11]。募穴為臟氣結(jié)聚之處，可治本臟腑之病，可助膀胱氣化，水道通暢。曲骨穴為任脈經(jīng)穴，是腎之元?dú)馑鄣牟课?，主治小便不利、遺尿等病癥[12]。水道穴屬足陽明胃經(jīng)，為行水利尿之效穴[13]。氣海穴因人體元?dú)鈺厶幎妹?以行氣為要,水分利水為主,調(diào)整水液代謝，具有補(bǔ)腎益氣、理三焦、通尿閉的作用[14]?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)腹部腧穴如中極、曲骨、水道、氣海等，其下為腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、盆神經(jīng)，針刺能抑制膀胱逼尿肌收縮，加強(qiáng)尿道內(nèi)括約肌收縮，可使刺激上傳到高級的排尿中樞，從而恢復(fù)對低級排尿中樞的控制，由此緩解癥狀[15]。并且針刺腹部腧穴可直接刺激盆底肌，減輕或消除盆底肌痙攣，間接改善膀胱舒縮功能[16]。研究表明，低頻率的微量電流能有效刺激穴位的雙向調(diào)節(jié)，并且對膀胱逼尿肌的干預(yù)效果更好[17]。故本研究選擇1～10Hz的低頻率電流。

目前關(guān)于該研究評價多以量表為主，主觀性較大，本研究通過測定膀胱在儲尿期和排尿期的相關(guān)指標(biāo)，可以量化的指標(biāo)評價患者的排尿狀況，從而為臨床針刺調(diào)節(jié)膀胱功能的有效性提供客觀依據(jù)。本研究顯示，電針腹部腧穴對腦梗死后急迫性尿失禁有顯著的療效，且無不良反應(yīng)，值得在臨床中進(jìn)行應(yīng)用研究。