陳 展 王曉嵐

1 杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 浙江 杭州 311100

2 杭州市余杭區(qū)星橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 311100

近年來臨床將尋找新型抗血小板藥物的焦點(diǎn)聚集在傳統(tǒng)中藥上，如丹參、川芎、銀杏、紅花等提取物在抗血小板治療中受到較多的關(guān)注[1]?！肮谛膶幤笔堑⒑痛ㄜ簝晌吨兴幦屡湮槎傻牡?fù)方制劑，主治冠心病心絞痛。為了進(jìn)一步深入明確冠心寧片對冠心病患者預(yù)后的影響，在臨床上評估冠心寧片是否能增強(qiáng)小劑量氯吡格雷抗血小板聚集作用，筆者開展了以下方面的研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組：選擇2017年1月至2017年12月期間來我院就診的穩(wěn)定型冠心病患者450例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后且已接受雙聯(lián)抗血小板治療達(dá)12個(gè)月或經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或心肌梗死發(fā)生3個(gè)月后的穩(wěn)定型冠心病患者；②年齡在40～80歲之間；③入院前未使用阿司匹林、氯吡格雷以外的其它血小板功能調(diào)節(jié)劑者；④冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依照1979年國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。并排除：①有氯吡格雷使用禁忌癥者；②近3個(gè)月有心腦血管事件者；③存在潛在出血可能者；④血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L和（或）白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L者；⑤合并有肝腎功能不全等其他嚴(yán)重全身疾病者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將450例受試者隨機(jī)分為3組，氯吡格雷低劑量組（A組）、氯吡格雷高劑量組（B組）、冠心寧片聯(lián)合治療組（C組），每組150例。

1.2 治療方法：本試驗(yàn)為加載設(shè)計(jì)，3組均使用西藥進(jìn)行基礎(chǔ)治療；冠心病基礎(chǔ)治療方案按照臨床指南進(jìn)行。所有患者心絞痛急性發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油。A組繼續(xù)以氯吡格雷37.5mg/日維持治療，安慰劑，4片/次，3次/天；B組繼續(xù)以氯吡格雷75mg/日維持治療，安慰劑，4片/次，3次/天；C組同時(shí)給予氯吡格雷37.5mg/日，冠心寧片4片/次，3次/天。療程均為1年。

1.3 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.3.1 臨床終點(diǎn)：對所有患者進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)臨床終點(diǎn)的發(fā)生率（血管性死亡、非致死性心肌梗死及腦卒中）。

1.3.2 心絞痛療效：分別在治療前及治療后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)心絞痛療效。心絞痛療效評價(jià)根據(jù)心絞痛癥狀積分（心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間、心絞痛程度、硝酸甘油用量）進(jìn)行計(jì)算。療效指數(shù)(n)=(試驗(yàn)前積分－試驗(yàn)后積分)/試驗(yàn)前積分×100%。顯效：n≥70%；有效：30%≤n＜70%；無效：0≤n＜30%；加重：n＜0。

1.3.3 凝血酶活性：分別在治療前及治療后12個(gè)月，取靜脈血8ml。其中2ml用于凝血四項(xiàng)檢測，凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析等方法；計(jì)數(shù)資料采用校正卡方檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 受試人群分析：本臨床試驗(yàn)計(jì)劃入組病例450例，實(shí)際入組病例450例。A組共入組150例，脫落8例，剔除6例，有效病例136例；B組共入組150例，脫落7例，剔除4例，有效病例139例；C組共入組150例，脫落6例，剔除5例，有效病例139例。3組病例的完成率，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入450例患者中，A組男72例，女78例；平均年齡69.26±7.59歲，中位年齡69.86歲。B組男76例，女74例；平均年齡70.99±7.85歲，中位年齡72.59歲。C組男77例，女73例；平均年齡71.23±9.09歲，中位年齡74.14歲。3組患者間資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外治療前3組間心絞痛評分、血小板功能相關(guān)指標(biāo)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組間臨床終點(diǎn)比較：3組間心腦血管臨床終點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組間臨床終點(diǎn)比較

2.3 3組心絞痛療效比較：治療后3組間心絞痛療效比較存在顯著性差異，B組和C組療效顯著優(yōu)于A組（P＜0.01），C組顯著優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組間心絞痛療效比較

2.4 治療后3組間血小板功能比較：治療后B組、C組PT、APTT、TT、FIB與 A組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 治療后3組患者血小板功能比較（±s）

表3 治療后3組患者血小板功能比較（±s）

注：與A組比較，#P＜0.05。

組別A組B組C組FIB（g/L）3.29±1.13 3.40±1.14 3.20±1.20例數(shù)136 139 139 PT（s）14.66±4.79 13.18±3.49#13.21±3.24#APTT（s）45.86±6.56 40.63±5.53#39.99±4.44#TT（s）19.73±3.44 17.65±3.80#17.59±3.01#

3 討論

心血管系統(tǒng)疾病是目前全球?qū)е滤劳龅淖钪匾蛩?，已?jīng)成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。血小板的異常激活和聚集致血栓機(jī)制與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]，抗血小板藥物在心血管疾病的防治中具有重要地位[3]。氯毗格雷是血小板二磷酸腺苷抑制劑，通過選擇性地抑制與其血小板膜受體的結(jié)合，直接導(dǎo)致與之偶聯(lián)的受體構(gòu)象改變，纖維蛋白原無法與受體結(jié)合，從而不可逆地抑制血小板相互聚集。但氯吡格雷存在個(gè)體差異大、臨床療效不理想、安全性低、價(jià)格昂貴等一系列問題[4]，因此需要繼續(xù)探尋新型口服抗血小板藥物，優(yōu)化心血管疾病患者抗血小板治療，以降低血栓性疾病的發(fā)生率。

中醫(yī)藥在心血管疾病治療中具有重要地位，中藥新藥“冠心寧片”是丹參和川芎兩味中藥經(jīng)全新配伍制備而成的復(fù)方制劑，具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心之功效。有研究表明冠心寧片對大鼠心肌損傷具有保護(hù)作用，其機(jī)制與擴(kuò)張血管、降低心肌耗氧量有關(guān)[5]；另外冠心寧片還具有改善血液黏滯、血管內(nèi)皮保護(hù)功能[6]。筆者對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后且已接受雙聯(lián)抗血小板治療術(shù)后的穩(wěn)定型冠心病患者，分別采用氯吡格雷低劑量、氯吡格雷高劑量及冠心寧片聯(lián)合氯吡格雷低劑量治療3種不同方案，盡管在為期1年的跟蹤隨訪中未見3組間血管性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等臨床終點(diǎn)發(fā)生率顯著性差異，但在心絞痛評分、凝血酶功能、血小板抑制等指標(biāo)上具有顯著性差異。

綜上，3種治療方案均能改善心絞痛發(fā)作情況、抑制凝血酶活性，而氯吡格雷75mg/日和氯吡格雷37.5mg/日聯(lián)合冠心寧片治療的效果優(yōu)于氯吡格雷37.5mg/日。筆者認(rèn)為在冠心病治療中，冠心寧片對小劑量氯吡格雷抗血小板聚集具有增效作用，建議在臨床中可采用冠心寧片聯(lián)合小劑量氯吡格雷用于冠心病的治療，從而降低治療費(fèi)用，減少氯吡格雷治療的副作用。