石 磊 楊 震 郝建梅袁 超 任 淵

西安市中醫(yī)醫(yī)院 陜西 西安 710021

楊震主任中醫(yī)師系第三至第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、首屆全國(guó)名中醫(yī)、陜西省名老中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療肝膽病，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，歸納“治肝十法”。現(xiàn)介紹其肝硬化頑固性腹水查房案例一則，以饗同道。

1 住院病史

張某，男，60歲。入院時(shí)間：2017年4月17日?；颊咭浴胺磸?fù)腹脹、納差、尿少5年，加重1月”為主訴住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS），止血搶救，血止出院。出院后因大量飲酒導(dǎo)致病情進(jìn)展，出現(xiàn)大量腹水、黃疸，膽紅素400mo1/L，在某醫(yī)院行“人工肝治療”“保肝、利尿、支持等治療”，病情好轉(zhuǎn)出院。后多次因腹水、上消化道出血、肝性腦病等在市某醫(yī)院住院治療。近日再次出現(xiàn)腹脹、納差、尿少等癥，在該院住院治療，肝功白蛋白25g/L，予保肝、利尿、對(duì)癥治療，呋塞米40mg靜脈注射1次/日，輸注人血白蛋白，放腹水治療，仍腹脹如鼓，尿量600ml左右，考慮有肝腎綜合征傾向，單純西醫(yī)治療不理想。為求中西醫(yī)結(jié)合治療入住我科?？滔拢焊姑浢黠@，尿少，乏力、納差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌質(zhì)黯紅、少苔，舌下絡(luò)脈迂曲，脈革。

體格檢查：血壓：105/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滯，全身皮膚、鞏膜中度黃染?？梢?jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣?？诖缴?。腹膨隆，腹圍95cm，全腹無(wú)明顯壓痛，肝、脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛-，移動(dòng)性濁音+，腹壁靜脈曲張，雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科病史，否認(rèn)藥物及食物等過(guò)敏史。輔助檢查：心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。電解質(zhì)：鉀（K）3.30mo/L；肝功能：總膽紅素（TBIL）57.8μmo/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）26U/L，白蛋白（ALB）31.10g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）19.40sec，PT%43.20%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.68，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）47.80sec；腎功能：尿素氮（BUN）12.99mmol/L，肌酐（CR）132mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)1.25×109/L，紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)2.41×1012/L，血紅蛋白（HGB）73.2g/L，血小板（PLT）計(jì)數(shù)38.2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）57.64%；B超：肝硬化，脾大(厚55m，長(zhǎng)136mm，門靜脈9mm)，膽囊水腫，大量腹水。

中醫(yī)診斷：鼓脹（肝腎陰虛）。西醫(yī)診斷：①失代償期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢進(jìn)，低鉀血癥；②TIPS術(shù)后；③頑固性腹水。

2 查房記錄

2.1 病機(jī)要點(diǎn)：肝病日久致肝脾腎三臟功能失調(diào)；且肝病日久可自傷肝陰，亦可下傷腎陰，肝腎陰虧，形成陰虛相火，相火從水泛濫，壅滯三焦，水氣不利，加之瘀血阻絡(luò)，發(fā)為鼓脹，且極易虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。其中陰虛相火，為楊震所劃分六型相火之一，肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天，感物而萬(wàn)事出，有知之后，五者之性為物所感，不能不動(dòng)。謂之動(dòng)者，即《內(nèi)經(jīng)》煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。此案因患者反復(fù)出血，大量使用利尿劑，導(dǎo)致陰虛相火，病情復(fù)雜，治療棘手。

2.2 辨治思路：《內(nèi)經(jīng)》最早提出“鼓脹”病名，其實(shí)相關(guān)病名還有大腹水腫和石水，其中對(duì)石水的論述有“肝腎脈并沉為石水”等?！陡裰掠嗾摗す拿浾摗贰肮拿浺云渫怆m堅(jiān)滿，中空無(wú)物，有似于鼓，其病膠固，難以治療，又名曰蠱，若蟲(chóng)侵蝕，有蠱之義”[1]。《金匱要略》中雖沒(méi)有“鼓脹”病名，但“水氣病脈證并治”中“肝水”“脾水”“腎水”皆以腹部

脹大為主要表現(xiàn)，與鼓脹病十分相似，另外還有“石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”的論述?！吨T病源候論·水蠱候》認(rèn)為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，將“水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲”者，稱為“水蠱”?！吨T病源候論·水蠱候》提出鼓脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”[2]?！鹅`樞》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其后也。”《景岳全書(shū)·氣分諸脹論治》篇說(shuō)：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無(wú)物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無(wú)恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹?！盵3]

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇[4]，多因濕熱毒邪長(zhǎng)期蘊(yùn)積體內(nèi)，纏綿日久，傷及臟腑，耗傷氣血，從而引起氣、血、水相互膠結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)證。肝、脾、腎受損、氣血水互結(jié)于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。臨床常說(shuō)鼓脹病“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”。水為陰邪，得陽(yáng)則化，故陽(yáng)虛患者使用溫陽(yáng)利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽(yáng)易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。此患者為肝腎陰虛，瘀血阻滯，故選用甲苓飲合圣愈湯加減。

2.3 用藥心驗(yàn)：分述如下。

2.3.1 終末期肝病：患者本身存在整體狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良，易出現(xiàn)肝性腦病等陰虛動(dòng)風(fēng)之象，加大扶正力度，聯(lián)合應(yīng)用三甲（牡蠣、鱉甲、龜版）三膠（鹿角膠、阿膠、龜版膠）、正元湯、圣愈湯。

2.3.2 頑固性腹水：長(zhǎng)期利尿，反復(fù)出血，有效血容量不足，導(dǎo)致尿少、腎功能衰竭、肝腎綜合征等并發(fā)癥。病機(jī)陰虛血瘀，故治療多用增水行舟、滋陰潛陽(yáng)、活血利水之品。

2.3.3 自擬甲苓飲治療陰虛型鼓脹：甲苓飲為楊震自擬三甲復(fù)脈湯合豬苓湯組成治療肝腎陰虛型腹水的良方，臨床效果顯著。楊老師治療采用《溫病條辨》中“三甲復(fù)脈湯”滋陰軟堅(jiān)、涼血熄風(fēng)，又用仲景治療陰虛有熱、水氣不利的“豬苓湯”組成“甲苓飲”治療肝硬化腹水患者。方中生龜版滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；炙鱉甲、生牡蠣助君藥養(yǎng)陰清熱、平肝息風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)，阿膠助生龜版滋陰補(bǔ)血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以養(yǎng)陰清熱，車前子、白茅根以清熱利尿，生黃芪、茯苓以益氣健脾利水，內(nèi)金健脾消食，白芍酸甘養(yǎng)陰共為佐藥；澤蘭酸斂入肝，利水通絡(luò)，引藥入經(jīng)為使藥。全方養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)利水。食道靜脈曲張明顯伴有紅色征陽(yáng)性，有出血風(fēng)險(xiǎn)，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。伴有雙下肢浮腫，加用防己、白術(shù)，取防己黃芪湯之意，以健脾利水。

學(xué)術(shù)思想方面，“甲苓飲”集傷寒、溫病方劑于一爐，古方今用，思路創(chuàng)新。全方滋陰而不斂邪、利水而不傷陰。遣方用藥方面，非一味祛邪，予以扶正祛邪。雖脹苦急，然不以利藥圖快，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰。破血逐瘀易傷正氣，故不用攻破克伐之品。散瘀而不傷脈絡(luò)，以防出血之變。臨床療效方面，本方養(yǎng)陰利水，散瘀清熱，使源清流暢，阻斷病勢(shì)，對(duì)減少上消化道出血、肝性腦病均有一定的作用。目前“甲苓飲”已開(kāi)發(fā)為院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于臨床。

2.3.4 慎用溫陽(yáng)以及破血逐瘀藥：不以利藥圖快，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰之弊；蓋破血逐瘀最傷正氣，故不用攻破克伐之品，活血散瘀而不傷脈絡(luò)，以防出血之變；慎用溫陽(yáng)藥，在滋陰利水的前提下，根據(jù)舌脈癥狀，少量應(yīng)用桂枝、附子等藥，不宜應(yīng)用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀藥，可予澤蘭活血利水。

3 脈案

本案為終末期肝病，頑固性腹水，結(jié)合舌脈癥，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，證屬肝腎陰虛，瘀血阻滯。治以養(yǎng)陰清熱、散瘀活血、行氣利水為法?；颊咴磸?fù)出血，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，故加大益氣養(yǎng)血扶正力度，予甲苓飲合圣愈湯加減。處方：醋鱉甲（先煎）、生牡蠣（先煎）、白芍、麥冬、生地黃、茯苓、豬苓、鹽澤瀉、黨參各15g，醋龜版（先煎）、當(dāng)歸、阿膠、川芎各10g，炙甘草（烊化）6g，黃芪、白茅根各20g，澤蘭、鹽車前子（包煎）各30g，熟地黃12g。5劑，水煎400m1，早晚空腹溫服，日1劑。再次查房患者尿量增加，腹水明顯減少，腹圍86cm，效不更方，加路路通15g，楮實(shí)子10g，再服7劑。出院前查房，舌質(zhì)黯紅、苔薄，脈弦稍革。復(fù)查B超：微量腹水。