夏德君 於婧婧 王英 宋慧玲 張文奇

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例，2020 年1 月12 日，WHO 將其命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV），2020 年2 月7 日國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中國人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。作者對10 例確診NCP 的臨床及影像特點(diǎn)進(jìn)行分析，以提高對NCP 的認(rèn)識。

1 臨床資料

2020 年1 月20 日至2 月10 日本院共確診NCP10例，男7 例，女3 例，年齡28～67 歲，平均（47±7）歲。其中重癥1 例。發(fā)病前均有與武漢人或核酸陽性者接觸史，入院時發(fā)熱4 例，咳嗽5 例，咽痛2 例，1例伴腹痛；9 例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，1 例弱陽性，4 例外周白細(xì)胞降低，4 例淋巴細(xì)胞比例降低，5例CRP 升高。6 例進(jìn)行胸部DR 和CT 影像學(xué)檢查，4例僅行CT 檢查。檢查設(shè)備為飛利浦移動DR 和西門子4 排CT，首次檢查時間在核酸檢測后1～3d，住院期間多次復(fù)查DR 或CT，所有病例后期均行CT 掃描。

2 結(jié)果

2.1 DR 胸片表現(xiàn) 4 例首次進(jìn)行DR 胸片發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為肺內(nèi)散在斑片狀、小片狀高密度影，界限不清。病灶均位于肺中外帶，其中左肺上葉及左肺下葉各1例，1 例病灶內(nèi)局部密度增高（見圖1），另2 例位于兩肺下葉，2 例胸部未見異常。

2.2 胸部CT 表現(xiàn) 10 例均在兩肺多葉發(fā)現(xiàn)病變，多位于兩肺外帶胸膜下，以兩肺下葉為主，病變多沿支氣管束分布，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀、片狀磨玻璃密度影，邊界清晰或模糊，病灶內(nèi)可見血管影（見圖2）、充氣支氣管影、實(shí)變、邊緣少量條索影、少量胸腔積液等。

圖1 X線胸片左上肺斑片狀影，內(nèi)見高密度影

圖2 CT示右肺下葉磨玻璃密度影，界清，內(nèi)見血管影

2.3 疾病動態(tài)影像學(xué)表現(xiàn) （1）動態(tài)X 線表現(xiàn)：4 例陽性病例行床邊DR 復(fù)查，間隔2～3d 復(fù)查；2 例出現(xiàn)病灶增大，其中1 例在其他肺葉又發(fā)現(xiàn)新病灶，1 例發(fā)現(xiàn)病灶縮小，另外1 例無明顯變化。（2）動態(tài)CT 表現(xiàn)：早期多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃密度影，邊界清晰或模糊，位于兩肺中外帶。所有病例均間隔2～4d 復(fù)查CT，有9 例在8d 內(nèi)病灶增多、范圍增大、血管影增粗（見圖3），其中2 例原病灶明顯吸收，兩肺另見新發(fā)磨玻璃密度影、邊界不清，2 例部分病灶有融合趨勢（見圖4），6 例磨玻璃影內(nèi)見實(shí)變、充氣支氣管影（見圖5），3例病灶邊緣出現(xiàn)條索影。通過積極治療，5 例病灶范圍縮小、邊界漸清、實(shí)變減小、密度變淡，核酸檢測2～3 次陰性，肺內(nèi)病灶有明顯吸收，最快1 例10d 出院，出院后7d 復(fù)查，2 例肺內(nèi)陰影基本吸收消失（見圖6），另 外5 例，4 例實(shí)變影增多，1 例出現(xiàn)胸腔少量積液（見圖7）。

圖3 A：兩肺斑片磨玻璃影，內(nèi)見增粗血管及充氣支氣管影。B：治療后兩肺下葉病灶吸收

圖4 CT示兩側(cè)胸腔少量積液

圖5 A：右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊緣模糊。B：4d后復(fù)查，右肺上葉病灶增大，內(nèi)見增粗血管影，左肺下葉新發(fā)病灶（箭頭）

圖6 CT示兩肺下葉實(shí)變，左肺下葉充氣支氣管影

圖7 A：兩肺下葉結(jié)節(jié)狀斑片狀磨玻璃影。B：6d后，兩肺病灶增大，血管增粗，右肺下葉病灶有融合趨勢，左肺下葉實(shí)變明顯

3 討論

由于NPC 主要病理表現(xiàn)在肺部，因此放射學(xué)檢查是重要手段之一，檢查方法包括DR 和CT 等，二者比較DR 具有使用方便、成本小等優(yōu)點(diǎn)，但影響圖像質(zhì)量的因素較多，判斷上又有較多的主觀性。而CT 有更高的空間及密度分辨率，特別是HRCT 掃描可以更早發(fā)現(xiàn)肺部病變（尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)），有助于NCP早期診斷，有利于及早防控，同時CT 能夠清晰顯示病變細(xì)微變化，對臨床病情判斷有著重要的參考價值；因此CT 檢查是早期檢出NCP 肺部病變及其判斷病變過程的重要方法，對于病變的精準(zhǔn)判斷，CT 檢查有著重要的作用；本組10 例，有2 例DR 胸片正常，而CT 檢查均陽性，因此本組病例后期均采用CT 復(fù)查，作者認(rèn)為，DR 胸片僅限于篩查，早期發(fā)現(xiàn)及精準(zhǔn)診斷首選CT 檢查。

NCP 病變早期胸部X 線平片檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期可表現(xiàn)為肺外帶局部的斑片狀，邊緣模糊，以兩肺下葉多見。CT 表現(xiàn)多為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃密度影，邊緣模糊或較清，病灶多位于兩肺外帶胸膜下沿支氣管束分布為主，可有實(shí)變及充氣支氣管影，病灶周圍條索影，少量胸腔積液等。按疾病發(fā)展可分為：（1）輕型：兩肺單發(fā)或多發(fā)的局限性結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃影，多數(shù)邊緣不清，病變多位于肺下葉，肺外帶胸膜下沿支氣管血管束分布為主，磨玻璃陰影內(nèi)可見充氣支氣管征、增粗血管影、少許實(shí)變。（2）進(jìn)展型：肺內(nèi)有新病灶出現(xiàn)，原有病變范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)血管增粗，出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變區(qū)，病灶內(nèi)可見空氣支氣管征，胸腔積液，原有病灶可融合或部分吸收，病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化。（3）重型：兩肺呈彌漫性改變，實(shí)變明顯增多，呈白肺狀態(tài)，可合并少量胸腔積液及氣胸征象；本組無重型病例。（4）NCP 轉(zhuǎn)歸：絕大多數(shù)NCP 患者經(jīng)過綜合治療，病情趨于穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為肺部病灶數(shù)量減少，密度變淡，磨玻璃影完全吸收。部分患者病變可以演變?yōu)槔w維化，少數(shù)具有基礎(chǔ)疾病的患者，病程中病變進(jìn)展，肺內(nèi)病變范圍擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)扭曲、實(shí)變，嚴(yán)重時出現(xiàn)白肺。本組5 例患者1 周后CT 復(fù)查，其中1 例肺內(nèi)病灶加重，但臨床癥狀好轉(zhuǎn)；1 例出院前3 次核酸檢測陰性，肺內(nèi)病灶基本吸收，但1 周后核酸檢測又出現(xiàn)陽性，表明影像表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)有不一致現(xiàn)象，同時該患者病毒是否仍有活性，尚待于進(jìn)一步觀察。