朱泓昊 朱彩鳳 林日陽

急性腎損傷（AKI）是由多種原因?qū)е碌亩虝r間內(nèi)腎功能迅速下降而產(chǎn)生的臨床綜合征。急性腎損傷能夠產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，死亡率達14.56%［1］。老年急性腎損傷患者的病因與普通人群相同［2］，但老年人腎臟結(jié)構(gòu)和機能衰退，較普通人群更易發(fā)生急性腎損傷，且急性腎損傷一旦發(fā)生其預(yù)后更差［3］。包含國內(nèi)22 個省的一項大型橫斷面調(diào)查顯示AKI 患者的平均年齡61.6 歲，＞60 歲的AKI 患者占總AKI 患者的57.7%［4］。因此，有人認(rèn)為AKI 主要是老年疾?。?］。當(dāng)今社會老齡化趨勢日益明顯，老年人在人口中所占的比例越來越高，開展老年急性腎損傷病因與危險因素的研究具有重要臨床意義。本文回顧老年急性腎損傷病因及其危險因素，為臨床老年急性腎損傷預(yù)防提供參考。

1 造影劑

薈萃分析顯示老年人造影劑腎病總發(fā)生率約13.6%，即使調(diào)整其他危險因素后老年患者造影劑腎病（CI-AKI）的發(fā)生率仍較年輕患者高＞2 倍［6］。造影劑的給藥途徑分為動脈途徑和靜脈途徑，動脈途徑主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI），靜脈途徑以增強CT 檢查為主。水化在CI-AKI 中的預(yù)防作用受到挑戰(zhàn)［7］。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，對有高風(fēng)險發(fā)生腎臟并發(fā)癥的患者行血管造影術(shù)，靜脈補充碳酸氫鈉較靜脈補充氯化鈉、口服乙酰半胱氨酸較安慰劑，對防止CI-AKI 的發(fā)生無益處［8］。

1.1 PCI 術(shù)后 Tsai 等［9］NCDR Cath-PCI 注冊中心對一項涉及985737 例（平均年齡64.8 歲）的回顧性分析發(fā)現(xiàn)7.1%的患者PCI 術(shù)后發(fā)生AKI。對于CI-AKI 風(fēng)險評分低中危的多支冠脈血管病變的患者，早期行再次PCI，不增加CI-AKI的發(fā)生率［10］。Patel 等［11］研究發(fā)現(xiàn)同時患有慢性腎臟病和非ST 段抬高型急性冠脈綜合征的患者，早期和延緩行PCI術(shù)，需要血透的AKI 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Steinvil 等對6743 例PCI 術(shù)患者研究顯示，與股動脈入路相比，橈動脈入路與AKI 風(fēng)險降低相關(guān)，這可能是由于橈動脈入路未經(jīng)過降主動脈［12］。納入1406 例PCI 術(shù)后患者的單中心前瞻性觀察性研究提示以常規(guī)速度輸注過高的水化量可能會增加AKI 的風(fēng)險［13］。

1.2 TAVI 術(shù)后 老年人TAVI 術(shù)后AKI 發(fā)生率達16%［14］。Schnabel 等［14］發(fā)現(xiàn)，對于平均年齡80.6 歲的患者基線腎小球濾過率估值（eGFR）和體重指數(shù)（BMI）是AKI 發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)。一項薈萃分析顯示虛弱患者的AKI 發(fā)生風(fēng)險高于非虛弱患者［15］。

1.3 增強CT 檢查后 老年人增強CT 檢查后AKI 的發(fā)生率為10.5%［16］。Alsafi 等［17］發(fā)現(xiàn)接受增強CT 檢查（注射造影劑80～120ml）的老年人CI-AKI 發(fā)生率可能不高，但eGFR＜45ml·min-1·（1.73m2）-1老年人使用造影劑后AKI的發(fā)生率明顯升高，故對于這類患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用造影劑。Jochheim 等［16］認(rèn)為AKI 的發(fā)生與eGFR 和造影劑的使用量相關(guān)，對eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，造影劑用量＞90ml 是CI-AKI 的獨立預(yù)測因素。Meta 分析的結(jié)果表明CT 檢查過程中是否使用造影劑與AKI 的發(fā)生并無顯著關(guān)聯(lián)［18］。

造影劑腎病在老年人中較為常見，因行PCI 和TAVI 術(shù)的患者多為老年人。動脈途徑的造影劑腎病發(fā)病率明顯高于靜脈途徑。對造影劑腎病可能起預(yù)防作用的藥物較多，但目前仍然缺乏公認(rèn)可靠的預(yù)防用藥。傳統(tǒng)預(yù)防方案的有效性受到質(zhì)疑。對普通人群而言使用最小劑量的等滲或低滲碘造影劑仍然是目前預(yù)防CI-AKI 最合理的方法［19］。

2 腎臟灌注

2.1 膿毒癥 平均動脈壓（MAP）偏低是老年膿毒癥患者發(fā)生AKI 的獨立危險因素，丁毅等對108 例65～95 歲的老年膿毒癥患者的回顧性分析指出，發(fā)生AKI 的患者平均MAP為58.2mmHg，未發(fā)生AKI 的患者平均MAP 為70.0mmHg［20］。

2.2 外科手術(shù) 既往研究認(rèn)為外科手術(shù)后AKI 發(fā)生的危險因素主要是圍手術(shù)期出現(xiàn)低血壓、液體超負(fù)荷和高中心靜脈壓，使用腎血管擴張劑可能預(yù)防老年AKI 的發(fā)生［21］。對國內(nèi)三所教學(xué)醫(yī)院中接受腹部大型手術(shù)的678 例老年高血壓患者的前瞻性隨機研究表明，將術(shù)中MAP 控制在80～95mmHg，能降低術(shù)后AKI 的發(fā)生率［22］。

2.3 心力衰竭 目前將急性心力衰竭（心衰）導(dǎo)致的急性腎損傷多歸于Ⅰ型心腎綜合征的范疇。老年急性心衰患者的Ⅰ型心腎綜合征發(fā)生率達52.56%［23］。Maeder等［24］研究報道老年慢性心衰患者AKI 的發(fā)生率約為41%。Hu 等研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲的急性心衰患者基線eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1增加AKI 的發(fā)生風(fēng)險，而較高濃度的血清白蛋白可減少AKI 的發(fā)生［23］。腎臟灌注水平在老年AKI 的發(fā)生中起重要作用，對于具有不同危險因素的患者，腎臟灌注水平的控制范圍亦存在差異。

3 藥物

3.1 抗生素 納入7 項隨機對照研究的薈萃分析表明萬古霉素可能導(dǎo)致AKI 的發(fā)生，確切結(jié)論仍需以研究腎功能為結(jié)局的隨機對照研究證實［25］。研究發(fā)現(xiàn)老年萬古霉素相關(guān)AKI 的發(fā)生率與萬古霉素的給藥天數(shù)、合并使用升壓藥和利尿劑有關(guān)，其中萬古霉素的給藥天數(shù)不宜＞7d［26］。張海燕等發(fā)現(xiàn)平均年齡60.79 歲的患者萬古霉素谷濃度16～20mg/L比10～15mg/L 患者AKI 發(fā)生率升高3.8 倍［27］。北大第一醫(yī)院納入740 例中位年齡66 歲的住院患者的回顧性觀察研究提示，萬古霉素合并使用亞胺培南-西司他丁是AKI 發(fā)生的危險因素，合并使用復(fù)方甘草酸苷是AKI 的保護因素［28］。英國一項1997～2015 年包含178238 名＞65 歲尿路感染患者的隊列研究表明，使用甲氧芐啶導(dǎo)致AKI 的風(fēng)險高于環(huán)丙沙星和阿莫西林［29］。

3.2 RAAS 抑制劑 Suberviola 等［30］對平均年齡64.3 歲的386 例感染性休克患者的前瞻性觀察研究顯示，校正混雜因素后，在感染性休克發(fā)生前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與AKI 的發(fā)生相關(guān)。規(guī)律服用ACEI 或ARB 以及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的嚴(yán)重感染患者中AKI 更多見，但不能確定應(yīng)用ACEI 或ARB 以及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑增加AKI 發(fā)生風(fēng)險，ACEI 和ARB同時使用不繼續(xù)增加AKI 發(fā)生風(fēng)險［31］。但尿白蛋白排泄率≥300μg/mg 患者的多中心研究表明，合用ACEI、ARB 較單用增加AKI 發(fā)生風(fēng)險［32］。Gilbert 等對＞66 歲患者的研究認(rèn)為，接受ACEI 或ARB 治療的老年患者同時使用阿利吉侖與AKI 導(dǎo)致的住院治療風(fēng)險無關(guān)［33］。

3.3 膠體溶液 以往觀點表明，老年圍手術(shù)期患者使用羥乙基淀粉（HES）會損害腎功能［34］。但Zhang 等［35］對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的腎功能正常的老年人，輸注500ml 的HES，發(fā)現(xiàn)不會導(dǎo)致AKI 發(fā)生率增高。Momeni等［36］回顧性隊列研究指出心臟手術(shù)患者HES 的使用應(yīng)根據(jù)體重進行調(diào)整，HES 最大劑量不應(yīng)＞30ml/kg。老年人是使用抗生素較多的人群，熟悉抗生素導(dǎo)致AKI 的危險因素和保護因素對于臨床預(yù)防AKI 的發(fā)生具有重要意義。RAAS 抑制劑是否導(dǎo)致AKI 發(fā)生風(fēng)險的增加，仍具有較大爭議，尚需進一步研究。對于需要擴容的患者，如何使用膠體溶液以便減少AKI 的發(fā)生亦有待更多研究闡明。

4 其他

4.1 肥胖 AKI 和肥胖的病理生理關(guān)系仍未完全闡明，可能與肥胖相關(guān)的危險因素、患者相關(guān)腎臟以外的危險因素有關(guān)［37］。Kelz 等［38］研究顯示，校正混雜因素后，BMI＞35kg/m2的老年手術(shù)患者比BMI20～30kg/m2的患者AKI發(fā)生率高。大型手術(shù)后發(fā)生AKI 的老年患者中BMI 28～29kg/m2的患者預(yù)后最佳［39］。

4.2 血尿酸 納入18 項隊列研究的薈萃分析提示，升高的血尿酸水平增加AKI 發(fā)生風(fēng)險［40］。Singh 等［41］研究發(fā)現(xiàn)長期服用別嘌醇能降低老年人腎衰竭的發(fā)生率。

5 小結(jié)

目前公認(rèn)引起老年患者急性腎損傷發(fā)生的主要原因是造影劑、膿毒癥、外科手術(shù)、心衰和藥物，但近年隨著對這些病因內(nèi)在機制研究的逐步深入，老年急性腎損傷的深層危險因素更加明朗化。造影劑腎病的預(yù)防是急性腎損傷研究的熱點問題。腎臟灌注水平是腎前性急性腎損傷的主要原因。藥物的使用是常見的急性腎損傷的危險因素。近年來對肥胖和血尿酸水平等危險因素的研究逐漸得到重視。使用造影劑時應(yīng)考慮相關(guān)的危險因素，對高危患者采取積極預(yù)防和監(jiān)測措施。腎臟灌注在重癥和手術(shù)患者的AKI 發(fā)生中起關(guān)鍵作用，應(yīng)關(guān)注上述患者的血壓控制情況。使用可能導(dǎo)致AKI 的藥物時，需注意規(guī)避有關(guān)的危險因素，避免使用易引發(fā)AKI 的藥物組合。對肥胖和血尿酸水平高的患者應(yīng)提高警惕。未來研究應(yīng)關(guān)注基礎(chǔ)疾病及相關(guān)用藥對老年急性腎損傷的影響。對于危險因素間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)仍有待更進一步探索。