孫丹鳳 鄧敏 陸許貞 謝新生

2019 年12 月，我國(guó)湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情，該病傳染性強(qiáng)、傳播速度快，且隨人員的流動(dòng)，疫情很快蔓延至全國(guó)各地，疫情防控刻不容緩。因此，2020 年1 月20 日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布公告，將COVID-19 納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施［1］。本院2020 年1 月24 日至2020 年2 月6 日共收治確診COVID-19 30 例，現(xiàn)將30 例患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30 例COVID-19 患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修訂版）》［2］。男、女各15 例，年齡30～71 歲，平均年齡49 歲。30 例患者中存在基礎(chǔ)疾病11 例（36.7%），其中合并高血壓4 例（13.3%），糖尿病2 例（6.7%），同時(shí)合并高血壓、糖尿病1 例（3.3%），合并血吸蟲(chóng)肝硬化、冠心病、直腸癌術(shù)后、膽囊息肉及乙肝病毒慢性感染各1例（3.3%）。

1.2 流行病學(xué) 20 例患者有武漢居留史，l 例安徽合肥居留史，2 例江西鄱陽(yáng)居留史，7 例本地居住但發(fā)病前接觸武漢回本市的COVID-19 患者。29 例患者潛伏期1～14d，1 例潛伏期19d。

1.3 臨床癥狀 發(fā)熱26 例（86.7%），咳嗽咳痰21 例（70%），胸悶4 例（13.3%），腹瀉2 例（6.7%），咽痛2 例（6.7%），無(wú)明顯癥狀1 例（3.3%）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查 （1）30 例患者咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。（2）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L 25 例（83.3%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L 5 例（16.7%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低18 例（60%）。（3）C 反應(yīng)蛋白（CRP）：升高14 例（46.7%），為8.6～72.9mg/L。（4）前降鈣素：升高3 例（10%），為0.06～0.07mg/ml。（4）肝腎功能：肝功能輕度異常3 例（10%），ALT 42～72U/L，AST 增高1 例（3.3%），為45U/L；腎功能均無(wú)異常。（5）D 二聚體：輕度升高6 例（20%）。（6）胸部X 線檢查：4 例患者就診早期胸片檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥。（7）肺部CT：30例患者胸部CT 均發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)不同程度的炎癥，均未見(jiàn)明顯胸腔積液。

1.5 治療方法 （1）抗病毒：30 例患者均予以口服阿比多爾片，0.2g/次，3 次/d；27 例患者同時(shí)口服洛匹那韋利托那韋片，0.5/次，2 次/d。（2）微生態(tài)調(diào)節(jié)：培菲康膠囊口服，3 次/d，4 粒/次。（3）激素治療：重癥者或有重癥傾向者給予靜滴甲潑尼龍20～80mg/d，療程1～5d。（4）增強(qiáng)免疫：人免疫球蛋白。（5）繼發(fā)細(xì)菌感染者予以抗菌藥物治療。（6）中醫(yī)辨證施治：清熱解毒宣肺透邪方劑為主。（7）基礎(chǔ)疾病治療。

1.6 轉(zhuǎn)歸 截止發(fā)稿日期，9 例好轉(zhuǎn)出院，3 例重癥轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，無(wú)死亡病例，其余病例住院隔離治療下目前病情穩(wěn)定。

表1 30例新型冠狀病毒肺炎患者基線與臨床特點(diǎn)

2 討論

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性直徑60～140nm，其基因特征與SARSr-Cov 和MERSr-Cov 明顯有區(qū)別［2］。COVID-19 系新發(fā)傳染病，基于目前流行病學(xué)資料，潛伏期一般為1～14d，多數(shù)為3～7d，亦有報(bào)道最長(zhǎng)潛伏期24d。本組病例中有1例潛伏期19d。人群普遍易感，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病后1 周出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、凝血功能障礙等，多數(shù)患者預(yù)后良好。本組30 例患者中，26 例存在發(fā)熱，有4 例患者始終無(wú)發(fā)熱，有1 例患者甚至無(wú)明顯臨床癥狀。既往研究也有報(bào)道無(wú)發(fā)熱癥狀的感染患者，因此不能除外有流行病學(xué)史和輕微呼吸系統(tǒng)癥狀但無(wú)發(fā)熱的人群沒(méi)有感染或者傳染性［3］，對(duì)輕癥或無(wú)明顯臨床癥狀患者要警防漏診。本組病例中有2 例患者有腹瀉癥狀，盡管不像在嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）感染者中那樣常見(jiàn)［4-5］，但仍需進(jìn)一步研究是否存在糞-口傳播的可能。

研究報(bào)道［6］，早期感染的COVID-19 患者，常白細(xì)胞正常。本組30 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常25 例，偏低5 例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低18 例。CRP 及PCT 均為炎癥指標(biāo)，細(xì)菌感染時(shí)，兩者水平可明顯升高，而病毒性感染大都正?；蜉p微增高。本組患中14 例CRP輕度增高，PCT 輕微增高3 例。并發(fā)肝功能損害3 例，且損傷較輕。

COVID-19 胸片漏診率高，病變初期多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但CT 可早期發(fā)現(xiàn)DR 不易觀察的細(xì)微變化。COVID-19常見(jiàn)CT表現(xiàn)兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見(jiàn)增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈“鋪路石征”。病變進(jìn)展期肺內(nèi)則表現(xiàn)為磨玻璃陰影、實(shí)變、結(jié)節(jié)等多種性質(zhì)病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主，可有纖維化病灶存在［7］。本組30 例患者中，有4 例患者初診時(shí)胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，另外26 例患者初診時(shí)即行胸部CT 檢測(cè)，3 例早期未見(jiàn)肺炎征象，分別間隔2d、4d、9d 后復(fù)查胸部CT 后發(fā)現(xiàn)兩肺感染。30 例患者中首次胸部CT 檢查提示病變累及僅單側(cè)5 例，但間隔2～9d后復(fù)查CT 均已累及雙側(cè)，另外25 例患者首次胸部CT檢查即已提示病變累及雙側(cè)，且病灶以散在或多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影多見(jiàn)，均未見(jiàn)明顯胸腔積液。

COVID-19 為新發(fā)傳染病，治療上尚未發(fā)現(xiàn)明確有效的抗病毒藥物，本組病例入院后雖然早期使用的阿比多爾片、洛匹那韋利托那韋片抗病毒治療，但發(fā)現(xiàn)大部分患者咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間久，1 例無(wú)發(fā)熱的患者住院治療2 周肺部影像已吸收好轉(zhuǎn)，但核酸檢測(cè)仍陽(yáng)性，表明有患者排毒時(shí)間久，上述抗病毒藥物是否存在良好效果尚不明確。若新型冠狀病毒感染人群中存在較多類(lèi)似長(zhǎng)時(shí)間排毒的無(wú)癥狀感染者，將對(duì)該疾病的防控非常不利。

COVID-19 作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，傳染性強(qiáng)、傳播速度快，臨床表現(xiàn)特異性不高，核酸檢測(cè)有假陰性，但胸部CT 檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變，因此，在臨床工作中，對(duì)于有COVID-19 特定流行病學(xué)史的患者建議及時(shí)行胸部CT 檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，減少疾病傳播，而且在病程中注意復(fù)查，及時(shí)評(píng)估病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少病死率。