翟利鋒 馬茍平 劉亦楊 沈立鋒 郭俏峰 張春

隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷造成的足部軟組織損傷逐漸增多。全足脫套傷是較為嚴(yán)重足部軟組織損傷，如損傷較重或初期處理不當(dāng)，可造成患足軟組織缺損，對全足脫套傷所致軟組織缺損的修復(fù)是臨床上難題［1］。2012 年1 月至2018 年2月作者采用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)足底、中厚皮片植皮修復(fù)足背的方法治療全足脫套傷患者12 例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8 例，女4 例；年齡35～48 歲，平均40.2 歲。右足7 例、左足5 例。致傷原因：車禍傷6 例，碾壓傷4 例，機器絞傷2 例。損傷范圍踝關(guān)節(jié)以下累及足背及足底的全足脫套傷，除2 例單純皮膚脫套傷外，其余10 例均伴不同程度足部骨折及足趾損傷。患者入院前已在外院行清創(chuàng)手術(shù)，受傷至入院時間7～21d，平均12d。

1.2 手術(shù)方法 （1）創(chuàng)面準(zhǔn)備：本組先行清創(chuàng)，去除壞死及感染的組織，缺乏血供的足趾一并切除，足部骨折復(fù)位后行克氏針固定。清創(chuàng)時應(yīng)注意保護殘存的腱鞘及骨膜組織，清創(chuàng)后用負(fù)壓封閉引流（VSD）覆蓋創(chuàng)面以利肉芽生長［2］，經(jīng)2～4 次清創(chuàng)至創(chuàng)面新鮮。（2）中厚皮片植皮修復(fù)足背非負(fù)重區(qū)：創(chuàng)面新鮮后，于對側(cè)大腿取相應(yīng)大小的中厚皮片，表面打孔后植皮修復(fù)足背皮膚缺損，為防止皮片移位，可將皮片與皮下組織間斷縫合固定，表面貼凡士林紗布后VSD 覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后7～10d，拆除VSD，檢查植皮成活，再進一步修復(fù)足底軟組織缺損。（3）股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足底負(fù)重區(qū)：皮瓣切取：自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，將皮瓣下l/3 設(shè)計于連線的中點。切取上界為闊筋膜張肌遠端，下界為髕骨上緣7cm，內(nèi)側(cè)不超過內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)可至股外側(cè)肌間隔或更大。沿內(nèi)側(cè)切口切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在股直肌與股外側(cè)肌間找到旋股外側(cè)動脈降支，沿降支由上而下分離，追蹤其向外發(fā)出的穿支。根據(jù)足底軟組織缺損范圍決定皮瓣大小，切取皮瓣范圍12cm×10cm～26cm×13cm。游離旋股外側(cè)動脈降支與脛后動脈吻合；旋股外側(cè)動脈降支伴行靜脈與脛后動脈伴行靜脈吻合，股外側(cè)皮神經(jīng)與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)做端側(cè)吻合。（4）術(shù)后處理：足背植皮后需要VSD 持續(xù)低負(fù)壓吸引，最好用機器維持負(fù)壓穩(wěn)定，壓力過低或過高均不利于植皮的成活。皮瓣術(shù)后常規(guī)三抗（抗感染、抗凝、抗痙攣）加營養(yǎng)神經(jīng)治療，并加用補陽還五湯，1 劑/d，分2 次口服，共6 周，以改善微循環(huán)、促進周圍神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后6 周開始穿軟底鞋部分負(fù)重行走，3 個月后逐漸過渡到全負(fù)重。

2 結(jié)果

12 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月（平均18 個月）。游離皮瓣移植術(shù)后24h 內(nèi)發(fā)生動、靜脈危象各1 例，經(jīng)及時手術(shù)血管探查后1 例皮瓣成活，另1 例皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)植皮后創(chuàng)面愈合。3例皮瓣邊緣有水皰形成繼發(fā)表皮壞死，經(jīng)換藥后痂下愈合。足背植皮大部分成活，無需再次手術(shù)處理。手術(shù)1 年后，所有患者足底皮瓣恢復(fù)保護性感覺，患足恢復(fù)基本的行走功能。隨訪期間，3 例患者足底出現(xiàn)淺表磨損性潰破，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，無一例需要手術(shù)治療的足底深部潰瘍或壓瘡。見圖1。

圖1 A：術(shù)前外觀照顯示脫套皮膚壞死 B：清創(chuàng)后創(chuàng)面外觀；C：VSD覆蓋創(chuàng)面/術(shù)后12d創(chuàng)面外觀；D：中厚皮植皮修復(fù)足背缺損/術(shù)后10天植皮成活；E：股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前及修復(fù)后足底外觀；F：皮瓣修復(fù)術(shù)后1個月足底外觀；G：術(shù)后18個月創(chuàng)面愈合良好，足底負(fù)重區(qū)無潰瘍形成

3 討論

四肢皮膚脫套傷常發(fā)生于車禍和工業(yè)意外，是一種嚴(yán)重的軟組織開放傷。受傷機制是外力致皮膚和皮下各層組織分離，皮膚和皮下組織受損，有時還可能會損傷到深部骨與關(guān)節(jié)等組織。這種損傷需要急診手術(shù)，常見手術(shù)方法有以下幾種：將撕脫的皮瓣修成全厚片回植［3］，顯微血管修復(fù)［4］，人工皮覆蓋［5］。如處理不當(dāng)，會引起脫套皮膚壞死、感染，造成全足皮膚缺損，導(dǎo)致后續(xù)治療困難。

全足皮膚脫套傷患者足的骨性支架基本完整，修復(fù)手術(shù)后功能恢復(fù)具有較好解剖基礎(chǔ)，應(yīng)盡量選擇保肢治療。軟組織缺損的修復(fù)方法主要有植皮和皮瓣移植。植皮對軟組織床有一定要求，而且有不能恢復(fù)保護性感覺和不耐磨的缺點，采用植皮的方法修復(fù)足底軟組織缺損，易發(fā)生足底負(fù)重區(qū)潰瘍［6］。Loes 等［7］報道一例中厚皮植皮治療足脫套傷取得成功，但該病例撕脫區(qū)域位于足底和足背內(nèi)側(cè)，僅傷及部分負(fù)重區(qū)。雙皮瓣瓦合修復(fù)全足脫套傷雖然功能恢復(fù)滿意［8］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患足外形臃腫，不利于功能康復(fù)。不同部位軟組織缺損對修復(fù)方法要求不同。足底軟組織缺損要求用有一定組織厚度，耐磨，并有保護性感覺的組織修復(fù)［9］。股前外側(cè)皮瓣切取方便，術(shù)后耐磨性良好，并能在一定程度上恢復(fù)保護性感覺，非常適合修復(fù)足底負(fù)重區(qū)的軟組織缺損。脫套傷患者足背的腱鞘、骨膜等深部軟組織相對完整，創(chuàng)面適合植皮，而中厚皮植皮取材方便，供區(qū)損傷小，受區(qū)外形滿意，特別適合修復(fù)足背非負(fù)重區(qū)的軟組織缺損。采取股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足底負(fù)重區(qū)與中厚皮片植皮修復(fù)足背非負(fù)重區(qū)兩種方法相結(jié)合，既能滿足足底負(fù)重區(qū)組織耐磨的要求，又能改善外形、減小手術(shù)創(chuàng)傷。本組采用這兩種術(shù)式聯(lián)用的方法修復(fù)12 例（12 足）全足脫套傷，取得滿意的臨床效果。

股前外側(cè)皮瓣優(yōu)勢［10］：（1）供血的旋股外側(cè)動脈降支位置相對恒定，血管蒂長、管徑粗，且有2 條伴行靜脈，有利于手術(shù)操作。（2）皮瓣包含闊筋膜，具有良好的耐磨性。（3）皮瓣血供豐富，抗感染能力強。（4）皮瓣可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，切取后對供區(qū)皮膚感覺影響小，吻合皮神經(jīng)后有利于恢復(fù)創(chuàng)面的保護性感覺［11-12］。（5）可切取面積大。皮瓣切取的范圍可達大腿前2/3 以上，適合修復(fù)大面積的皮膚缺損。因為股前外側(cè)皮瓣具有以上優(yōu)點，故在臨床上得到廣泛應(yīng)用。洪建軍等［13］對比幾種方法以后，認(rèn)為它是修復(fù)足底軟組織缺損的首選皮瓣，本組病例也驗證這個觀點。

切取股前外側(cè)皮瓣時，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支血管變異，可將皮瓣內(nèi)側(cè)切口向近端延長，從深筋膜下向外側(cè)分離皮瓣，仔細(xì)辨認(rèn)皮瓣中上部由肌間隙內(nèi)、外側(cè)或股外側(cè)肌淺表進入皮瓣的穿支，選用具有明顯搏動且外徑＞0.5 mm 的穿支血管。對皮瓣上可見 2～3 條穿支，但皮血管直徑細(xì)小、僅取1 支不足以保證皮瓣血供時，可取用相鄰的另1 支。高位皮支血管皮瓣是股前外側(cè)皮瓣另外一種的血供模式，在手術(shù)中如碰到無粗大皮支型者，不要輕易放棄手術(shù)，只需將皮瓣切口向近側(cè)延長，并向近側(cè)變更皮瓣設(shè)計，改用高位皮血管作為皮瓣的軸心血管即可完成手術(shù)［14］。如皮下脂肪較多，為避免患肢外形過于臃腫，可將皮瓣修薄后使用［15］。游離植皮適用于腱鞘、骨膜等深部軟組織相對完整的患者，如足背有較大范圍肌腱及骨骼外露，可選擇鄰近或游離皮瓣修復(fù)［16］。

全足皮膚脫套傷是一種嚴(yán)重的足部軟組織損傷，臨床上治療困難。采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足底負(fù)重區(qū)，中厚皮片植皮修復(fù)足背非負(fù)重區(qū)的策略，能充分發(fā)揮每種術(shù)式的優(yōu)點，取得最佳的治療效果。