陶霞 周一敏 涂湘紅

異位妊娠是婦產(chǎn)科中較常見(jiàn)的嚴(yán)重危及患者生命的妊娠疾病，應(yīng)早診斷、早治療，使患者的危險(xiǎn)降到最低。輸卵管間質(zhì)部妊娠是其中一種特殊部位的異位妊娠。本文介紹本院超聲診斷的孕14 周輸卵管間質(zhì)部活胎妊娠1 例，以期對(duì)超聲醫(yī)生在異位妊娠診斷過(guò)程中提供參考。

1 臨床資料

患者，女，22 歲，因“停經(jīng)14 周，腹痛11d，加重1d”于2019 年2 月22 日來(lái)衢州市婦幼保健院就診?；颊?1d 前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，超聲檢查提示：宮內(nèi)早孕。1d 前腹痛明顯加劇來(lái)本院，超聲檢查：子宮略大，宮腔稍分離，右側(cè)宮角向外突起一8.2cm×8.5cm×7.1cm 包塊，內(nèi)見(jiàn)一胎兒，雙頂徑2.5cm，股骨長(zhǎng)1.2cm，胎心167 次/min，胎動(dòng)可見(jiàn)。子宮后方另見(jiàn)范圍約4.9cm×3.6cm×2.1cm 不均質(zhì)回聲。超聲檢查提示：（1）右側(cè)宮角向外突起不均質(zhì)包塊：右側(cè)間質(zhì)部妊娠可能（活胎）；（2）子宮后方不均質(zhì)回聲，凝血塊可能。（見(jiàn)圖1～3）。予以緊急入院行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)：子宮略大，形態(tài)尚規(guī)則，大網(wǎng)膜包裹右側(cè)附件，表面見(jiàn)暗紅色凝血塊，右側(cè)輸卵管增粗、膨大形成12cm×8cm×6cm 包塊，見(jiàn)破口，大小約2cm，胎兒軀干嵌頓其中，見(jiàn)活動(dòng)性出血，周邊附著暗紅色凝血塊（見(jiàn)圖4、5）。雙卵巢正常大小，右卵巢粘連于輸卵管表面，左輸卵管缺如。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠（破裂型）。

圖1 箭頭所指處為胎盤(pán)所在部位，妊娠囊周?chē)匆?jiàn)明顯肌層結(jié)構(gòu)

圖2 妊娠囊下方未見(jiàn)宮頸結(jié)構(gòu)回聲

圖3 箭頭所指為正常子宮及宮腔

圖4 術(shù)中見(jiàn)胎兒嵌頓于輸卵管破口處

圖5 術(shù)中見(jiàn)胎兒、輸卵管及子宮的關(guān)系

2 討論

異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，主要表現(xiàn)為腹痛及陰道出血，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率2%，輸卵管妊娠占異位妊娠98%，其中壺腹部妊娠約占70%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)［1］。輸卵管妊娠因管腔狹小，壁薄，缺乏黏膜下層，肌層薄弱，一般妊娠至6 周左右發(fā)生破裂，而間質(zhì)部妊娠因?yàn)楣芮恢車(chē)虞^厚，妊娠破裂可發(fā)生在孕12～16 周［2］。本例在孕14 周時(shí)仍存活胎，較罕見(jiàn)。

有研究［3］發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎、盆腔手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器等均可引起異位妊娠，其中慢性盆腔炎為主要危險(xiǎn)因素。吸煙、輔助生殖技術(shù)等也可使異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。本例患者1 年前因左側(cè)異位妊娠行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，該手術(shù)史也可能是造成其再次異位妊娠的原因之一。

本病例中超聲及術(shù)后診斷存在爭(zhēng)議，可能原因有：（1）胚胎早期著床于間質(zhì)部，后因胚胎不斷增大，突入壺腹部，最終破裂發(fā)生于較薄弱的壺腹部，故臨床診斷為壺腹部妊娠；（2）胚胎著床于壺腹部，后延伸至間質(zhì)部，故超聲診斷為間質(zhì)部妊娠，但結(jié)合輸卵管解剖特征，壺腹部妊娠較難持續(xù)至3 個(gè)多月，故仍認(rèn)為間質(zhì)部妊娠可能性較大。

本例在超聲檢查時(shí)仍需與以下特殊的異位妊娠相鑒別：（1）宮角妊娠：較少見(jiàn)，約占異位妊娠的2%［4］，超聲可見(jiàn)包塊與宮腔相通，位于子宮角部，本病例發(fā)現(xiàn)包塊與宮腔不相通，血供來(lái)源于右側(cè)間質(zhì)部。（2）殘角子宮妊娠：較罕見(jiàn)，子宮呈不對(duì)稱(chēng)的單角狀輪廓，正常宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲；子宮一側(cè)可見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形包塊，包塊內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊；妊娠囊周?chē)姓＜咏Y(jié)構(gòu)，妊娠囊周?chē)鷮m腔與正常宮頸管不相通［5］。（3）正常子宮妊娠：本例在外院提示宮內(nèi)妊娠，造成患者異位妊娠至此孕周，正常子宮妊娠時(shí)可見(jiàn)宮腔內(nèi)妊娠結(jié)構(gòu)，子宮解剖明確，與宮頸關(guān)系清晰。早期外院誤診，可能與超聲檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，檢查胎兒時(shí)候，疏忽宮頸與妊娠子宮的關(guān)系，而誤診為宮內(nèi)妊娠。

從此病例中可知，產(chǎn)科胎兒超聲檢查時(shí)，不應(yīng)僅局限于胎兒的檢查，也應(yīng)多切面觀察孕母盆腔的情況及孕囊與子宮及宮頸的關(guān)系，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療，其在早孕檢查中尤為重要。