彭 毅，杜恒彬

(四川省華鎣市人民醫(yī)院外一科，四川 華鎣 638600)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)老年男性常見泌尿系統(tǒng)病變，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)明顯升高，調(diào)查顯示我國(guó)50歲男性發(fā)病率約50%，到80歲時(shí)可高達(dá)90%以上，其中約10%與膀胱結(jié)石合并存在[1～3]。BPH合并膀胱結(jié)石患者首選治療方案為外科手術(shù)，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前應(yīng)用最成熟和最廣泛的術(shù)式，但也常導(dǎo)致電切綜合征，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和泌尿生殖功能造成損害，近年來經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)治療BPH手術(shù)療效和安全性均獲得普遍肯定，但用于BPH合并膀胱結(jié)石的報(bào)道尚為少見[4～6]。鈥激光碎石術(shù)是膀胱結(jié)石微創(chuàng)腔內(nèi)治療理想方案，本研究分析PKEP聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院BPH合并膀胱結(jié)石患者81例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或CT等輔助檢查確診為BPH；②經(jīng)尿路平片(KUB)或CT證實(shí)存在膀胱結(jié)石；③年齡30～80歲；④均順利完成手術(shù)治療；⑤患者及家屬知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或系統(tǒng)性病變；②伴其它泌尿生殖系統(tǒng)病變或手術(shù)外傷史；③伴精神異?；蛘J(rèn)知功能損害；④伴其它手術(shù)相關(guān)禁忌證。根據(jù)治療方案不同將患者分為TURP組46例和PKEP組35例，TURP組年齡58～76歲[(62.94±10.27)歲]，病程7月至13年[(5.24±1.35)年]，前列腺體積40.3～126.7 ml[52.94±16.83) ml]，結(jié)石最大徑0.6～4.7 cm[(2.61±0.52) cm]；PKEP組年齡54～78歲[(64.13±10.84)歲]，病程9月至12年[(4.97±1.24)年]，前列腺體積39.6～132.0 ml[(53.62±17.46) ml]，結(jié)石最大徑0.8～4.5 cm[(2.56±0.48) cm]；兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法TURP組實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，患者保持截石位，在5%甘露醇溶液連續(xù)灌注下經(jīng)尿道置入Hawk電切鏡，觀察膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)形態(tài)及結(jié)石數(shù)量、大小和體積，然后置入鈥激光光纖采用能量1.0 J脈沖激光將結(jié)石碎為0.1 cm×0.2 cm大小后采用Ellick沖洗排出，完成后觀察膀胱頸和精阜位置，以功率電切120 W，電凝60 W依次切除前例腺各葉直至被膜，邊切割邊止血并注意保護(hù)包膜及外括約肌，完成后修整創(chuàng)面并徹底止血，退出電鏡并采用Ellick沖洗殘余組織，確認(rèn)無出血后留置F20三腔導(dǎo)尿管，注入生理鹽水50 ml并壓迫固定6 h，術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱2～4 d，導(dǎo)尿管留置4～7 d。PKEP組實(shí)施硬膜外麻醉，患者取截石位并常規(guī)消毒鋪巾，完成后在電視攝像系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)尿道置入等離子雙切電鏡，同TURP組完成碎石治療，然后依次觀察尿道、前列腺、精阜和膀胱頸等解剖結(jié)構(gòu)，從膀胱頸5～7點(diǎn)位置切開腺體，尋找增生腺體與外科包膜界面，沿尿道外括約肌內(nèi)弧線將腺體向膀胱頸方向進(jìn)行分離，止血并清除纖維粘連后切除增生明顯的中葉，以兩側(cè)葉增生為主的患者先于1點(diǎn)位置作縱行溝槽至包膜并分離左右葉，先沿包膜切除大部側(cè)葉，然后自前列腺尖部沿包膜逆行剜除尖部和精阜周圍增生前列腺組織，保持切除組織塊最大徑≤10 mm以利于及時(shí)沖洗排除，排出全部組織碎塊后留置F20三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后采用生理鹽水沖洗膀胱1～3 d并觀察有無活動(dòng)性出血，術(shù)后第5～7 d根據(jù)恢復(fù)情況可拔出導(dǎo)尿管。兩組術(shù)后給予常規(guī)止血和抗感染等支持治療，囑患者每月復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等信息。②手術(shù)效果：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[6]、生存質(zhì)量評(píng)分(QOL)[7]、血清PSA水平、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(RUV)。③性功能：采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)調(diào)查問卷[8]分別于兩組術(shù)前和術(shù)后3月時(shí)對(duì)患者勃起功能障礙(ED)進(jìn)行評(píng)估，其中正常>21分，輕度ED為12～21分，中度ED為8～11分，重度ED為0～7分。④并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后結(jié)石殘留、膀胱痙攣、電切綜合征以及尿道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較PKEP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均少于TURP組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)效果比較術(shù)后3月，兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及RUV降低，Qmax升高，且PKEP組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、RUV及Qmax變化幅度更大(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05，△與TURP組比較，P< 0.05

2.3 兩組手術(shù)前后性功能比較術(shù)后3月，兩組IIEF-5評(píng)分均升高，ED發(fā)生率均降低，且PKEP組IIEF-5評(píng)分升高幅度更大(P< 0.05)，兩組術(shù)后ED發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后性功能比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較TURP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PKEP組(χ2=4.861，P< 0.05)，兩組殘余結(jié)石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

膀胱結(jié)石是BPH常見并發(fā)癥，在尿石癥患者中占比約5%，繼發(fā)性膀胱結(jié)石病因較為復(fù)雜，主要原因可能為前列腺體積增大導(dǎo)致膀胱出口梗阻(BOO)，還與年齡、前列腺尿道角及膀胱內(nèi)前列腺突入程度等因素有關(guān)[10，11]。BPH合并膀胱結(jié)石可引起明顯主觀癥狀，影響患者生活質(zhì)量，且藥物保守治療效果欠佳，但手術(shù)過程中需同期處理前列腺和膀胱結(jié)石，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和風(fēng)險(xiǎn)增加，因此探討更為安全有效的手術(shù)方案具有重要臨床意義。

BPH合并膀胱結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，其主要機(jī)制為前列腺體積增加導(dǎo)致BOO和排尿不暢，尿液中尿鹽結(jié)晶、上尿路小結(jié)石及脫落細(xì)胞等顆粒物質(zhì)在膀胱中長(zhǎng)時(shí)間停滯和沉積形成結(jié)石[12]。BPH合并膀胱結(jié)石治療思路為在切除增生前列腺和消除結(jié)石形成誘因同時(shí)最大限度清除結(jié)石，且原則上需先清除結(jié)石，后行前列腺切除[13]。隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，激光、超聲及液電等微創(chuàng)碎石技術(shù)快速發(fā)展，鈥激光碎石術(shù)是利用脈沖式2100 nm激光在結(jié)石表明形成光熱效應(yīng)產(chǎn)生高能量和壓力將結(jié)石粉碎的技術(shù)，因其治療過程中產(chǎn)生的能量95%以上被周圍水介質(zhì)吸收，對(duì)組織穿透能力<0.5 mm，相較其他碎石方法更為安全可靠。郁兆存等[14]研究表明經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石較TURP聯(lián)合氣壓彈道碎石治療在療效和安全性方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究在鈥激光碎石基礎(chǔ)上采用分別采用TURP和PKEP治療BPH，其中TURP是BPH治療經(jīng)典術(shù)式，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、止血效果差和腺體易殘留等缺點(diǎn)，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷研究和改良，形成了利用電切鏡鞘模擬開放性前列腺摘除術(shù)的PKEP手術(shù)方案，術(shù)中先在前列腺尖部尋找腺體與外科包膜界面并沿此將腺體鈍性剝離和剜除，更符合前列腺解剖結(jié)構(gòu)，故有利于前列腺完整切除和提升手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，PKEP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均少于TURP組，術(shù)后3月時(shí)兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及RUV均降低，Qmax升高，且PKEP組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分以及RUV均低于TURP組，Qmax高于TURP組，表明PKEP治療BPH較TURP不僅具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小和康復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還更有利于改善患者癥狀和生活質(zhì)量，促進(jìn)尿液排空，降低膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著社會(huì)發(fā)展和生活水平提升，人們對(duì)健康要求逐漸升高，BPH患者術(shù)后疼痛、膀胱功能及性功能等日益受到重視，TURP雖然可有效解除尿路梗阻，但術(shù)中常因熱效應(yīng)作用而引起尿道、陰部血管及海綿體等結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致尿道狹窄、繼發(fā)出血及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生和性功能損害。PKEP利用外科包膜解剖學(xué)層面對(duì)腺體進(jìn)行鈍性分離和切除，手術(shù)層次分明且視野清晰，不僅明顯縮短手術(shù)時(shí)間，還可減少周圍結(jié)構(gòu)損傷和并發(fā)癥發(fā)生，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)維持膀胱功能和性功能正常。本研究中兩組術(shù)后3月時(shí)IIEF-5評(píng)分升高，ED發(fā)生率降低，且PKEP組IIEF-5評(píng)分高于TURP組，表明兩種術(shù)式治療BPH均可解除BPH下尿路癥狀對(duì)勃起功能的影響，促進(jìn)患者性功能恢復(fù)正常，且PKEP因可有效保護(hù)精阜附近尿道黏膜、血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)免收損傷，效果相對(duì)更為顯著，而兩組術(shù)后ED發(fā)生率未見明顯差異，其原因可能為樣本容量較小。此外本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.26%和8.57%，PKEP組患者繼發(fā)出血、尿路感染、尿道狹窄及膀胱痙攣發(fā)生率均低于TURP組，其原因?yàn)镻KEP治療不僅定位準(zhǔn)確且解剖層次分明，可獲得開放性摘除的手術(shù)效果并明顯減少尿道及周圍血管神經(jīng)損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，PKEP聯(lián)合鈥激光治療BPH合并膀胱結(jié)石有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減輕尿道及周圍結(jié)構(gòu)損傷，提升手術(shù)效果并減少術(shù)后并發(fā)癥。