劉通 王海洋

風濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，由于局部風濕熱活動引起的心瓣膜病變，表現(xiàn)出部分瓣膜狹窄或關閉不全等現(xiàn)象，患者出現(xiàn)胸悶氣促、下肢水腫、咳嗽咯痰等心功能代償功能下降癥狀[1]。臨床對于風濕性心臟病的治療多運用手術治療方式來修復或置換病變的瓣膜[2,3]。但手術后因為照護不當、機體因素等原因容易發(fā)生各種類型的感染，造成瓣膜穿孔、滋生贅生物、血管血栓等嚴重不良后果，老年人風濕性心臟病病死率約為20%,明顯高于中青年人(7.3%)，這與老年患者的病情多進入晚期和并發(fā)癥有關[3]。因此對風濕性心臟病患者術后進行針對性的干預措施以預防感染，提高治療效果具有重要作用[4]?！?E”理念來源于國際康復協(xié)會，在1994年首次被提出，描述了鼓勵、教育、康復、工作、評估(encouragement,education,exercise,employment,evaluation)等5個康復階段，隨后經(jīng)過學科的不斷完善和發(fā)展，5E理念也形成了獨特的理論體系，在康復中發(fā)揮著越來越重要的作用[5]。本研究將5E理念康復干預運用于老年風濕性心臟病患者，探討該類患者感染發(fā)生因素及5E理念對患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年11月我院收治的190例老年風濕性心臟病患者，其中男100例，女90例；年齡60～88歲，平均年齡(68.97±4.81)歲；病程(12.48±3.12)年。患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)干預組和5E干預組，每組95例。5E干預組：男49例，女44例；年齡61～88歲，平均年齡(69.13±4.22)歲；病程(11.25±3.79)年。常規(guī)干預組：男51例， 女44例；年齡60～87歲，平均年齡(68.86±4.62)歲；病程(12.97±3.11)年。2組患者年齡、性別比、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合中關于風濕性心臟病[6]的診斷標準；②有呼吸困難、咯血、聲音沙啞、吞咽困難等癥狀；③均滿足瓣膜置換術手術指征，并接受過手術；④患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并其他肝腎功能障礙、術前潛伏或有明顯感染者；②伴有嚴重失語、精神障礙等癥狀者；③合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病者；④合并其他原因?qū)е滦姆喂δ苁軗p者；⑤二次手術者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預組：常規(guī)干預組按照常規(guī)干預措施進行。

1.3.1.1 康復訓練：醫(yī)護人員幫助患者由被動運動向主動運動過渡，完成上肢、下肢功能訓練，3次/d，30 min/次。

1.3.1.2 飲食干預：囑咐患者多攝入富含維生素的食物，尤其是維生素K，用于拮抗抗凝藥物的作用；同時患者還需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意均衡膳食，避免食用過多辛辣、生冷食物，需要戒煙戒酒。

1.3.1.3 心理干預：圍手術期為患者講解治療注意事項，提供針對性的心理疏導，增強患者的治療信心和依從性。

1.3.1.4 個性化干預：了解患者的家庭情況、文化水平、病史等一般信息，并制定針對性的干預策略，加強患者家屬在治療過程中的監(jiān)督和引導作用。

1.3.2 5E干預組：5E干預組患者在常規(guī)組的基礎上采用5E理念康復干預。

1.3.2.1 鼓勵：每周1次開展一對一心理指導課、病友交流會等內(nèi)容，45 min/次，了解患者的心理訴求，了解患者在治療和干預過程中遇到的問題，并盡量滿足患者的需求；通過病友之間互相分享治療經(jīng)驗，邀請治療成功患者進行案例共享，激勵患者的治療積極主動性，提升治療信心。

1.3.2.2 教育：醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、年齡、性別、教育背景、職業(yè)歸屬、知識了解程度、宗教信仰等情況針對性的制定教育方案。教育途徑不限于開展知識講座或發(fā)放宣傳手冊的形式，以提高患者的知識儲備，使患者充分了解風濕性心臟病的臨床癥狀、治療手段、手術方式、治療注意事項、不良反應預防、康復訓練等內(nèi)容；還可采用康復訓練示范、康復技巧傳授、定期更新宣傳欄等形式。還可在干預期間貫穿健康教育效果的評定，了解患者對疾病基礎知識的掌握情況，并將教育效果不佳的患者進一步納入到計劃-執(zhí)行-檢查-改進(plan-do-check-action,PDCA)循環(huán)系統(tǒng)中，直至患者完全掌握。

1.3.2.3 康復：①制定干預方案：囑咐患者在術后1周內(nèi)減少活動量，為心臟復原埋下基礎，評定患者手術因素、社會家庭因素、生理和心理因素后制定個性化的康復訓練方案。②生活康復：為患者建立良好的康復心態(tài)，正視疾病與康復，指導患者進行自我控制和調(diào)節(jié)；為患者制定規(guī)律的生活作息，保持充足的睡眠和健康的生活習慣，避免過度勞累以及超負荷運動。③初期指導：術后3 d，繼續(xù)使用心電圖監(jiān)控儀，指導患者采用正確的方式完成床上坐起、腹式呼吸、咳嗽、基本上肢和下肢功能訓練等簡單訓練，3次/d，15 min/次。術后5 d，協(xié)助患者進行站立、慢走、坐下等下床訓練，3次/d，30 min/次；若訓練過程中出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難等癥狀需即刻上床休息，并向主治醫(yī)生匯報。術后10 d，增加每日康復訓練時間，次數(shù)和運動量，并逐漸向正常水平過渡。④上下肢功能訓練：上肢運動主要包括手指至肩關節(jié)的屈曲拉伸運動，下肢運動主要為足背至髖關節(jié)的內(nèi)翻外翻、屈曲牽拉運動等，患者由醫(yī)護人員協(xié)助被動完成至主動完成過渡，并逐漸增加握手、上舉、下拉、蹬踢、抬腿運動，各運動5次/d，5 min/次。⑤預防感染：指導患者合理使用抗菌藥，避免濫用、亂用抗生素，醫(yī)護人員應提高自身綜合能力，盡可能減少對患者的侵入性操作，加強對泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染的關注；病房及時通風，維持適宜的溫濕度，及時為患者更換干凈的床單被套。⑥出院指導：患者出院前進行專門指導，如用藥方式、體征檢測等，若患者有頭痛乏力、惡心嘔吐、嚴重感染等癥狀需立即回院復診；囑咐患者出院后仍需遵守循序漸進的康復原則，維持并適當增加一定量的訓練，但仍不可過度勞累；每個月患者仍需回院復診。

1.3.2.4 工作：鼓勵患者在日常生活中完成力所能及的事情，如掃地、洗碗、洗衣服等家務，以增加患者的社會歸屬感和價值使命感。

1.3.2.5 評估：每個月采用心功能評定量表、生活質(zhì)量量表評價患者的恢復情況，并根據(jù)患者恢復情況，酌情更改干預方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 感染因素分析：取患者血液標本5 ml，放入培養(yǎng)皿進行細菌培養(yǎng)和鑒定，統(tǒng)計、分析患者病例資料，包括患者抗生素使用情況、基礎病情、手術類型等。

1.4.2 心功能：干預前和干預3個月后采用心臟病學會(New York heart association,HYHA)心功能評定標準評價2組患者的心臟功能[7]。Ⅰ級：日常生活能力不受限，無心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅱ級：日常生活能力輕微受限，可能出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅲ級：日常生活能力明顯受限，會導致心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也會有心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀。顯效：干預后心功能變?yōu)?級或改善≥2級；有效：心功能改善1級，其余情況為無效。心功能改善率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 生活質(zhì)量：干預前和干預3個月后采用生活質(zhì)評分量表(quality of life,QOL)[8]評價患者的生存質(zhì)量，包括自理、運動、疼痛、疲乏、睡眠以及食欲等12個方面，共60分，分數(shù)越高，患者的生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 190例患者收集190例血液，分離出病原菌112株，其中革蘭陽性菌64株(57.14%)，革蘭陰性菌29株(25.89%)，真菌11株(9.82%)，其他8株(7.14%)。見表1。

表1 患者病原菌分布資料

2.2 感染影響因素分析 190例患者術后感染率為39.47%(75例)，干預前對照組感染率為19.47%(37例)，觀察組為20.00%(38例)，2組感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，對照組感染率為7.89%(15例)，觀察組為2.11%(4例)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中年齡、抗菌藥的使用、病程、手術方式以及手術動脈阻斷時間與患者感染有關(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者感染因素分析 n=75

2.3 2組心功能恢復情況 常規(guī)干預組患者有效率為73.68%，明顯高于5E干預組的93.68%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能恢復情況 n=95,例(%)

2.4 2組生活質(zhì)量比較 干預前2組患者QOL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后評分明顯升高(P<0.05)，且5E干預組患者明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者QOL評分比較 n=95,分，

3 討論

風濕性心臟病在臨床上也可由乙型溶血性鏈球菌感染引起，以老年人較多，發(fā)病部位集中在心臟瓣膜，以二尖瓣最為常見，表現(xiàn)出主動脈瓣狹窄，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，聯(lián)合瓣膜病變等癥狀[9]。對有明顯風濕性心臟病癥狀的患者多采用手術治療，瓣膜置換術[10]通過切除病變瓣膜，植入人造瓣膜替代，對于風濕性心臟瓣膜疾病、瓣膜退行性病變不宜進行瓣膜修補術的患者均具有良好效果，然而，術后也容易發(fā)生不同程度或不同類型的感染[11]，如口腔細菌入血，人工瓣膜穿孔撕裂、瓣膜贅生物都會改變患者預后，影響治療效果。因此，術后提供安全合理的干預措施有利于改善患者預后情況，提供患者生活質(zhì)量，具有重要臨床應用價值。有研究發(fā)現(xiàn)5E康復干預理念顯示出較高的臨床信度和效度，綜合作用于患者社會家庭、生理心理等方面，提供具有針對性的干預策略，5E理念康復干預現(xiàn)已廣泛應用于臨床工作中[12]。劉群[13]報道了5E干預模式在尿毒癥腹膜透析患者中的應用效果，患者睡眠質(zhì)量和滿意度有顯著改善。

通過分析患者感染情況與感染因素，本研究結(jié)果顯示患者術后感染率為39.47%，其中革蘭陰性菌57.14%，革蘭陽性菌25.89%，真菌9.82%，其他7.14%，感染菌種以革蘭陽性菌為主，金黃色葡萄球菌和鏈球菌所占比例較高；感染因素分析結(jié)果顯示年齡、抗菌藥的使用、病程、手術方式以及手術動脈阻斷時間等因素是造成感染的顯著原因。干預后，2組患者的感染率明顯下降，且5E干預組的感染率明顯低于常規(guī)干預組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因，高齡患者因為身體機能衰退，代謝、免疫功能均逐漸減弱，同時還伴有心血管基礎疾病、病程較長的患者更容易受到細菌侵襲，因為患者病程較長或伴有其他疾病的患者長時間服用藥物，使肝腎功能遭受損傷，藥物代謝和排泄過程受到影響，增加術后感染風險；另外實施雙瓣膜置換術以及主動脈阻斷時間>2 h 的患者也容易遭受感染，其原因是在手術過程中，患者長時間阻斷主動脈，連接體外循環(huán)，使患者心功能嚴重受損，甚至發(fā)生心肌缺氧缺血癥狀，感染風險更大，而單瓣膜置換術阻斷時間較短，手術難度較低，因此5E干預過程在醫(yī)護人員實施手術的過程中，充分了解了患者基本情況，考慮手術預后因素，以減少患者感染發(fā)生率。

另外，研究結(jié)果還顯示患者的心功能指標有顯著改善，其中常規(guī)干預組患者有效率為73.68%，5E干預組有效率為93.68%，采用5E康復干預的患者心功能改善效果更佳。其原因在于與常規(guī)干預組相比，5E康復干預更加關注患者對抗凝治療的依從性，對干預過程中、自理能力、運動功能、睡眠以及食欲等方面均有涉及。老年風濕性心臟病患者因病情原因，心功能極差，對手術及治療的負面心理，嚴重影響預后，因此在此期間加強心理疏導，給與鼓勵和支持十分重要。5E理念嚴格遵循鼓勵、教育、康復、工作和評估五個階段，評估每個階段患者可能產(chǎn)生的問題，并將這些問題納入PDCA循環(huán)系統(tǒng)中[14]，明確目標，并有針對性的改善策略，設計和實施干預方案，再進入下一個循環(huán)過程。如針對有心理問題的患者，加強疏導工作，有目的的進行一對一交談，了解患者的需求和期望，通過改善患者心理情緒來影響患者生理及機能。另外，每天按時按量的康復訓練過程對于增強患者體質(zhì)，改善患者心功能有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn),循序漸進的運動能逐漸緩解患者心肌功能和呼吸功能，提高心輸出量，重建受損的心肌細胞；同時增強心臟系統(tǒng)相關肌肉的協(xié)調(diào)運動，對于改善細胞的耐受力和代謝能力，改善信心功能顯示了關鍵性的作用[15]。

生活質(zhì)量研究結(jié)果表明，患者的QOL評分量表評分明顯升高(P<0.05)，而5E干預組患者評分明顯優(yōu)于常規(guī)干預組(P<0.05)。原因有如下方面：(1)醫(yī)護人員通過對患者的背景資料、一般情況進行評估，了解患者的治療需求、病情波動和預后，為患者后續(xù)干預提供指導依據(jù)。(2)人性化的康復訓練方案使患者易于接受，各項干預措施也趨于科學化、規(guī)范化。為患者制定健康的飲食、作息計劃，糾正不良習慣，指導正確服藥，都能確?；颊呖祻托Ч兴岣摺?3)家屬、病友之間的鼓勵和支持，醫(yī)護人員詳細的解說、心理指導均能幫助患者增強治療信心，為促進患者恢復埋下基礎?；谝陨显颍颊叩纳钯|(zhì)量有明顯改善。

綜上所述，通過5E理念康復干預，能顯著改善老年風濕性心臟病瓣膜置換手術后患者的心功能和生活質(zhì)量，感染發(fā)生率也顯著下降，值得在臨床推廣和應用。