石相如 徐曉婭 江劍燁 陳詠峰

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2015年2月于我院接受甲狀腺全切治療的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者48例為對照組，其中男27例，女21例;年齡21～76歲，平均年齡(46.39±10.41)歲。另取2015年6月至2016年6月于我院接受甲狀腺全切聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃治療的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者48例為研究組，男26例，女22例；年齡22～77歲，平均年齡(46.32±10.38)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①所有納入對象經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為cN0期甲狀腺乳頭狀癌；②年齡≥18周歲；③無臨床病歷資料缺失；④既往無甲狀腺疾病手術(shù)史。

1.2.2 排除標準：①近期接受過可能對本研究相關(guān)指標產(chǎn)生影響的治療；②伴有嚴重感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)疾??；③合并其他惡性腫瘤；④無法正常交流溝通或伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎菡齾⑴c其他研究。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 治療方式：對照組行甲狀腺全切治療：通過三孔法分別于雙側(cè)乳暈部位作0.5 cm切口，并將0.5 cm的套管針置于其中，同時選擇胸骨前正中偏右處作一深度為1 cm的切口，并注入50 ml的腎上腺素與0.9%氯化鈉溶液混合液，逐層分離皮下層，建立手術(shù)空間以及皮下隧道，建立二氧化碳氣腹。隨后采用超聲刀逐層分離甲狀腺假被膜以及頸白線，徹底暴露甲狀腺，并顯露頸內(nèi)靜脈以及頸總動脈，進行腫瘤的完整切除，在此過程中注意保護甲狀腺旁和喉返神經(jīng)。研究組則于甲狀腺全切的同時予以頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。方式如下：取低領(lǐng)處作手術(shù)切口，打開頸動脈鞘，徹底暴露喉返神經(jīng)，清掃范圍上至舌骨，下至無名血管，側(cè)方至頸動脈鞘，對策至頸總動脈鞘。對氣管食管溝以及氣管前的淋巴脂肪組織予以清掃，甲狀軟骨下緣至鎖骨水平，清掃咽后淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、器官周圍淋巴結(jié)以及甲狀腺周圍淋巴結(jié)等。

1.3.2 標本采集：分別采集患者術(shù)后5 h、術(shù)后5個月清晨空腹靜脈血5 ml，保存于-80℃冰箱中待檢。同時，采集術(shù)前、術(shù)后24 h清晨空腹靜脈血5 ml，保存于-80℃冰箱中待檢。

1.4 評價標準 參照1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科進行分區(qū)：頜下與頦下淋巴結(jié)即為Ⅰ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組、中組以及下組分別為Ⅱ～Ⅳ區(qū)，頸前區(qū)淋巴結(jié)或內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)即為Ⅴ區(qū)；多組淋巴結(jié)即為Ⅵ區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后不同時間血Ca2+、PTH水平比較 術(shù)后5個月研究組血Ca2+、PTH水平對照組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別血Ca2+(mmol/L)術(shù)后5 d術(shù)后5個月血PTH(ng/L)術(shù)后5 d術(shù)后5個月研究組2.20±0.542.51±0.43*31.18±14.2940.57±16.23*對照組2.23±0.572.24±0.2731.12±14.3333.15±15.47t值0.2653.6840.0212.293P值0.7920.0000.9840.024

注：與術(shù)后5 d比較，*P<0.05

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組甲狀旁腺損傷、飲水嗆咳、聲嘶、呼吸困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別CD+3治療前治療后CD+4治療前治療后CD+8治療前治療后研究組50.12±7.1149.32±6.8333.15±3.5632.84±3.7125.39±4.8320.84±4.12*對照組50.14±7.1244.59±6.25*33.08±3.5929.53±3.50*25.44±4.7824.93±4.28t值0.0143.5400.0964.4960.0514.770P值0.9890.0010.9240.0000.9600.000

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=48，例(%)

2.4 2組預(yù)后情況比較 2組患者復(fù)發(fā)、死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而研究組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預(yù)后情況比較 n=48，例(%)

3 討論

Ⅳ區(qū)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的首站，且因位置較為隱秘，體檢時不易觸及，加之受氣道以及甲狀腺自身等因素的影響，術(shù)前難以有效確診Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[6-8]。目前，國內(nèi)外對于頸部淋巴結(jié)陽性的甲狀腺乳頭狀癌患者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已得到共識，而對于cN0期甲狀腺乳頭狀癌是否應(yīng)予以頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)以及清掃范圍和時機成為國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點[9-11]。既往臨床上主要有兩種方案:(1)主張針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者不宜行頸淋巴結(jié)清掃，其理由是手術(shù)造成傷害以及功能障礙等會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。(2)主張針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌行頸淋巴結(jié)清掃，其理由是甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極高，一旦患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能引起廣泛浸潤和(或)遠處轉(zhuǎn)移，繼而增加臨床治療的難度，不利于患者預(yù)后[12,13]。

綜上所述，甲狀腺全切聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中的效果顯著，有利于提高血PTH、Ca2+水平，同時不會嚴重影響患者的免疫功能，有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。安全性較佳，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。