馬琨 黃玉哲 米梅艷 馬朋羽

目前我國老年癌患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，許多癌癥的最主要治療策略是手術(shù)治療，如食管癌與肺癌，多需行開胸手術(shù)。然而，開胸手術(shù)的缺點是應(yīng)激反應(yīng)強、創(chuàng)傷大，血流動力學(xué)應(yīng)力的劇烈變化會誘導(dǎo)繼發(fā)性的腦損害，除此之外，開胸手術(shù)時間長且胸腔暴露，導(dǎo)致圍術(shù)期的低體溫(核心體溫<36℃)發(fā)生率較高[1]。圍術(shù)期低體溫可顯著增加切口感染、凝血功能障礙及心血管事件的發(fā)生，且有文獻報道圍術(shù)期低體溫可增加圍術(shù)期患者的死亡率[2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)在老年患者大手術(shù)后非常常見，具體表現(xiàn)為注意力、記憶力及定向力等障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-5]。本研究探討不同的保溫策略對圍術(shù)期老年胸科手術(shù)患者認(rèn)知障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年10月石家莊市第四醫(yī)院收治的80例老年胸科癌癥患者的臨床資料，患者均行胸科手術(shù)?；颊唠S機分為2組，常規(guī)組實施圍術(shù)期常規(guī)處理(40例)，試驗組于圍術(shù)期常規(guī)結(jié)合保溫處理(40例)。常規(guī)組：男19例，女21例；年齡60～80歲，平均年齡(68.33±5.36)歲；肺癌18例，食管癌22例；患者平均麻醉時間(191.33±27.6)min；平均手術(shù)時間(171.23±17.6)min；平均單肺通氣時間OLV為(134.22±12.6)min；術(shù)中平均出血量(221±16)ml；平均輸液量(1 553±113)ml。試驗組：男22例，女18例；年齡60～81歲，平均年齡(69.02±5.42)歲；肺癌16例，食管癌24例；平均麻醉時間(198.13±27.9)min；平均手術(shù)時間(167.34±14.6)min；平均單肺通氣時間(130.57±11.6)min；平均術(shù)中出血量(214±13)ml；平均輸液量(1 532±93)ml。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為老年胸科癌癥患者，ASAⅡ級，手術(shù)前體溫均正常，均采用氣管插管全身麻醉，均保留有完整數(shù)據(jù)資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神障礙并服用抗精神失常藥物者，伴有凝血功能、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全及及腦血管病史者。

1.3 方法 患者完善術(shù)前各項檢查，做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作，術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后先開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SPO2)，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測橈動脈血壓，由同一組麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg，可視喉鏡行氣管插管，然后接麻醉機機控通氣。麻醉維持方案：異丙酚6～8 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注，術(shù)中患者的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)維持在40～60。維持術(shù)中MAP波動幅度不超過術(shù)前基礎(chǔ)值的30%，若低于基礎(chǔ)值的30%時，給予靜脈注射去氧腎上腺素；若心率<50次/min，靜脈注射阿托品。

1.3.1 常規(guī)組：麻醉后鼻咽部插入鼻咽溫探頭，建立靜脈通道，常規(guī)消毒及麻醉，暴露手術(shù)部位，床單覆蓋身體其余部位，術(shù)后蓋棉被，患者蘇醒后送入病房。

1.3.2 試驗組：術(shù)前將39℃的電熱保溫毯平鋪于手術(shù)臺，患者非手術(shù)部位用加熱毯或棉毯包裹(若術(shù)中患者體溫>37.5℃，立即停止)，雙下肢套腳套及加壓帶。加熱所需消毒液、沖洗液(0.9%氯化鈉注射液)及輸入的液體至37℃，40℃溫水浸泡術(shù)中所用紗布用，將氣管導(dǎo)管的上方與濕熱交換器相連接，，所有保溫措施維持至術(shù)后24 h。其余與常規(guī)組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較麻醉前(T1)、單肺通氣(OLV)開始(T2)、OLV 1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束即刻(T4)體溫(Temp)、心率(HR)及平均動脈壓(MAP)。

1.4.2 比較患者術(shù)前及術(shù)后3 d認(rèn)知功能指標(biāo)：分別采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表(PORS)評估兩組患者的認(rèn)知功能。POCD評估采用MMSE評分1個標(biāo)準(zhǔn)差法，術(shù)后譫妄狀態(tài)評估采用譫妄評定方法量表。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Temp、HR及MAP比較 2組患者的Temp、HR及MAP在組間、時間及交互方面均有顯著差異(P<0.05)。試驗組的Temp、HR及MAP 4個時間點(T1、T2、T3和T4)兩兩比較，2組間均無顯著差異(P>0.05)，而常規(guī)組組內(nèi)4個時間點的兩兩比較均有顯著差異(P<0.05)。除T1外，試驗組T2、T3和T4時間點的Temp均明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，而HR與MAP均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

組別Temp(℃)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4常規(guī)組36.5±0.336.2±0.4*35.7±0.4*#35.5±0.4*#△71.4±4.275.2±3.0*78.6±5.1*#80.6±6.3*#△試驗組36.5±0.336.5±0.3☆36.4±0.3☆36.7±0.4☆72.1±3.973.2±4.1☆71.4±6.3☆74.4±5.4☆F值F組間=8.456,F時間=6.967,F交互=7.829F組間=8.728,F時間=6.471,F交互=7.431P值P組間=0.000,P時間=0.000,P交互=0.000P組間=0.000,P時間=0.000,P交互=0.000組別MAP(mm Hg)T1T2T3T4常規(guī)組85.6±6.088.7±4.0*93.2±5.4*#91.1±5.4*#△試驗組86.1±7.085.2±9.0☆87.7±6.3☆84.6±8.3☆F值F組間=9.021,F時間=7.126,F交互=7.829P值P組間=0.000,P時間=0.000,P交互=0.000

注：與T1時刻比較，*P<0.05；與T2時刻比較，#P<0.05；與T3時刻比較，△P<0.05；與常規(guī)組比較，☆P<0.05

2.2 2組患者認(rèn)知功能評分比較 術(shù)前2組患者的MMSE、PQRS、MoCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d試驗組MMSE、PQRS、MoCA評分均顯著高于對照組(P<0.05)。常規(guī)組的MMSE、MoCA和PQRS評分在術(shù)前和術(shù)后均有顯著差異(P<0.05)，而試驗組的MMSE、MoCA和PQRS評分在術(shù)前和術(shù)后3 d差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者認(rèn)知功能評分比較 n=40,分,

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后3 d試驗組的低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生病例數(shù)分別為3例和4例，均顯著低于常規(guī)組(分別為12例和19例)(P<0.05)。2組患者的POCD、術(shù)后譫妄發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=40,例(%)

3 討論

POCD及術(shù)后譫妄是一種常見的圍術(shù)期并發(fā)癥，給患者及醫(yī)院帶來巨大不便，尤其是老年患者做骨科、心胸、泌尿外科手術(shù)后，發(fā)病率較高，有文獻報道，POCD的發(fā)生率可高達12.5%[1]。在老年手術(shù)患者中[6]，關(guān)于POCD的具體發(fā)病機制目前尚不明確，多與患者年齡、血型、手術(shù)時間長短、是否全麻、手術(shù)部位、麻醉深度、術(shù)中低血壓與出血量及圍術(shù)期疼痛等相關(guān)[7-10]。本研究把2組患者的一般資料情況都做了充分考慮，以防對本研究造成偏差，比如本研究的2組患者在年齡、手術(shù)方式、單肺通氣時間、術(shù)中出血、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間以及麻醉方法等方面比較差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義。

MMSE、MoCA及PQRS是臨床上常用的認(rèn)知功能障礙的篩選工具，常被用于評價老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)，本研究應(yīng)用3個量表進行分析，基本可排除患者心理因素及測評者的主觀因素的干擾，著重于對大腦的認(rèn)知[11]，具有較高的可信度和可操作性。

而胸科疾病多需要通過手術(shù)解決，在進行胸科手術(shù)時單肺通氣(OLV)是一項必用技術(shù)。OLV的并發(fā)癥最常見的為低氧血癥，據(jù)報道，臨床上單肺通氣期間明顯的低氧血癥發(fā)生率高達5%～10%[12]。有研究表明，術(shù)后早期POCD發(fā)生與術(shù)中低氧血癥有關(guān)[13]。胸科手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，但低體溫對于術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚未明確[14]。本研究中，我們分析了圍術(shù)期保溫應(yīng)用于老年胸科手術(shù)患者的臨床效果，該研究有望改善患者術(shù)后的認(rèn)知障礙，提高患者的生活滿意度。

本研究結(jié)果提示，試驗組組內(nèi)每2個時刻的Temp、HR及MAP比較無明顯差異(P>0.05)，常規(guī)組組內(nèi)每2個時刻比較均有顯著差異(P<0.05)，T2、T3和T4時間點試驗組的體溫高于常規(guī)組，而HR與MAP均顯著低于常規(guī)組(P<0.05),提示給予老年胸科手術(shù)患者圍術(shù)期保溫處理，可保持體溫正常及維持MAP、HR穩(wěn)定。手術(shù)室環(huán)境溫度過低、低溫的消毒液、沖洗液及靜脈輸入液、麻醉、長時間胸科手術(shù)暴露體腔及內(nèi)臟等均是引起體溫降低的重要因素[9]。據(jù)報道圍術(shù)期低體溫患者通常會伴有術(shù)中血壓及心率的增加[10]，與本研究相符。也有研究報告，在婦科腹腔鏡手術(shù)中為患者采取主動保溫措施維持患者體溫在正常水平，可使患者術(shù)中的血壓及心率更為平穩(wěn)[15]，此研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。因此，圍術(shù)期保溫有利于維持老年胸科手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定。

本研究中對基本資料一致的2組老年胸科手術(shù)患者分別采取了不同的保溫策略，試驗組采取電熱保溫毯、輸液輸血加溫儀等綜合保溫措施維持患者術(shù)中體溫在正常水平，常規(guī)組常規(guī)被動保溫，在術(shù)后3 d我們應(yīng)用MMSE、PQRS及MoCA評分表比較2組患者的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示試驗組的MMSE、PQRS、MoCA評分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示圍術(shù)期的主動保溫可能與降低術(shù)后認(rèn)知功能損傷相關(guān)，劉海峰等[16]證明保溫與老年脊柱手術(shù)患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能有關(guān)，本研究結(jié)果與其一致，考慮低體溫和術(shù)后認(rèn)知功能間存在相關(guān)性。低體溫時氧解離曲線左移，不利于氧的釋放，所以圍術(shù)期維持患者體溫水平可以改善機體對氧的攝取[17]；而圍術(shù)期低體溫時可抑制心臟做功，降低心功能并導(dǎo)致血壓降低，影響氧供，與此同時圍術(shù)期低體溫也致麻醉藥物在體內(nèi)殘留時間延長，增加患者術(shù)后寒戰(zhàn)與躁動的發(fā)生率，甚至增加POCD的發(fā)生率[18,19]。圍術(shù)期低體溫患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于保溫組，寒戰(zhàn)增加機體的氧耗。在圍術(shù)期采取主動保溫措施可降低術(shù)后寒戰(zhàn)與低血氧癥的發(fā)生率，進而減少心腦缺血的發(fā)生[20]。

綜上所述，圍術(shù)期保溫有利于維持老年胸科手術(shù)患者生命體征的穩(wěn)定，并可有效地降低術(shù)后認(rèn)知功能損傷。