張?jiān)迄i 紀(jì)國(guó)余 董天鑫 董龍 王志學(xué) 李艷

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體突然受到強(qiáng)烈有害刺激時(shí)，通過(guò)下丘腦引起血中促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體損害。應(yīng)激時(shí)由于由于體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，胰高血糖素，皮質(zhì)醇等分泌增多，因而可以用皮質(zhì)醇和血糖來(lái)反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的最有效的方法，鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中容易引發(fā)出血，并且手術(shù)區(qū)域狹小，不容易止血，出血過(guò)多導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，容易對(duì)患者造成意外損傷，故多采用全身麻醉方法，在全麻誘導(dǎo)插管期間，可引起血壓升高，心率增快；在術(shù)畢由于手術(shù)造成鼻腔內(nèi)黏膜的損傷，使患者產(chǎn)生疼痛，并且在麻醉蘇醒期因?yàn)槁樽硌杆贉p淺，而患者鼻腔內(nèi)填塞紗條、氣管導(dǎo)管、吸痰刺激又容易引起麻醉蘇醒期的嚴(yán)重不適，躁動(dòng)恐懼，往往會(huì)使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明右美托咪定能很好地抑制插管及拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[1]。但右美托咪定對(duì)鼻內(nèi)鏡患者應(yīng)激反應(yīng)的研究筆者所見(jiàn)較少，本研究旨在討論右美托咪定對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月至2018年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～55歲擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者60例 隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和0.9%氯化鈉溶液組(C組)，每組30例。本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬在術(shù)前已簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

指標(biāo)D組C組χ2(t)值P值性別(例,男/女)16/1417/130.0670.795年齡(歲)36.30±8.0733.20±9.071.3990.167身高(cm)168.53±9.53164.90±7.731.6210.110體重(kg)67.53±10.9564.30±8.461.2930.201BMI(kg/m2)24.31±3.8123.25±2.301.3080.197入室HR(次/min)74.33±7.2877.27±9.11-1.3780.174入室SBP(mm Hg)120.83±11.57125.60±18.31-1.2060.234入室DBP(mm Hg)73.80±8.3977.77±10.61-1.6060.114手術(shù)時(shí)間(min)76.77±31.2288.43±24.96-1.5990.115

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管內(nèi)插管全麻下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(慢性鼻竇炎患者)；經(jīng)過(guò)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的擇期手術(shù)患者；自愿參加并簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：己知對(duì)本研究中任何一種藥物過(guò)敏者；術(shù)前有心血管疾病史或使用心血管活性藥物者，如高血壓、冠心病、心律失常患者等；術(shù)前有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者；有貧血和低蛋白血癥者；術(shù)前有內(nèi)分泌、代謝疾病者,如甲狀腺功能異常、糖尿病等；術(shù)前或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前24 h內(nèi)使用過(guò)血管活性藥物者，如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑者；有聽(tīng)覺(jué)障礙或神經(jīng)、精神病史不能合作患者；妊娠或哺乳期女性，有凝血功能障礙患者。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h，患者入室后行NBP、ECG、HR和SPO2監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放外周靜脈，輸入平衡鹽溶液，術(shù)前給予長(zhǎng)托寧0.5 mg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)前，D組微量泵靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵至術(shù)畢，C組給予等容量的0.9%氯化鈉溶液泵入。隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，兩組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg達(dá)到麻醉深度后氣管插管機(jī)械通氣。VT(潮氣量)8 ml/kg，RR(呼吸頻率)10～12次/min，維持PETCO235～45 mm Hg，麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.25～2 μg·kg-1·min-1,持續(xù)靜脈泵注，BIS維持在40～60。所有藥物在鼻腔填塞止血紗條時(shí)停止泵入，術(shù)畢拔管后送入PACU。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄麻醉前(T0),氣管插管即時(shí)(T1)，手術(shù)開(kāi)始后30 min(T2)，停藥時(shí)(T3)，停藥后20 min(T4)的MAP、HR、眼內(nèi)壓(IOP)；(2)檢測(cè)指標(biāo)：T0、T2、T4時(shí)刻采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并采集靜脈血5 ml，3 500 r/min常溫離心15 min分離血清，-20℃冰箱保存，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行皮質(zhì)醇測(cè)定(試劑盒由上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供)，各時(shí)點(diǎn)血糖采用外周末梢血糖檢測(cè)法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 T1～T4時(shí)刻C組的心率均高于D組(P<0.05)；在T1時(shí)刻C組的MAP、HR、IOP均高于D組(P<0.05)；在T2、T3時(shí)刻2組的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都可以穩(wěn)定在60～70 mm Hg(P>0.05)，2組的IOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)刻C組的MAP、HR、IOP均高于D組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者檢測(cè)指標(biāo)比較 與T0比較，2組BG、Cor均明顯升高(P<0.05)；2組間T0、T2、T4時(shí)刻的Lac變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組T2和T4時(shí)點(diǎn)BG和Cor升高較D組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激后引起藍(lán)斑NE能神經(jīng)元或交感腎上腺髓質(zhì)軸(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能異常而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素與兒茶酚胺等激素的分泌增加，導(dǎo)致血糖、皮質(zhì)醇升高以及心律增快、血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化[2]。

項(xiàng)目T0T1T2T3T4MAP(mm Hg) D組89.43±7.1176.59±4.22*#59.99±6.98*67.50±4.29*86.55±8.32# C組93.71±10.6589.68±10.2461.90±4.90*69.13±6.54*97.64±10.96 t值-1.832-6.475-1.220-1.142-4.411 P值0.073<0.0010.2270.259<0.001HR(次/min) D組74.33±7.2878.03±13.69#56.67±4.71*#56.73±3.27*#72.00±6.57# C組77.27±9.1193.60±14.19*61.90±4.64*61.27±5.28*87.90±9.26* t值-1.378-4.323-4.336-3.996-7.670 P值0.174<0.001<0.001<0.001<0.001IOP(mm Hg) D組14.58±1.1515.77±1.92*#12.93±1.75*12.70±2.13*14.83±1.64# C組14.26±1.2617.32±2.46*13.50±1.72*13.52±1.15*16.11±1.48* t值1.027-2.715-1.286-1.866-3.173 P值0.3080.0090.2040.0690.002

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

項(xiàng)目T0T2T4Lac(mmol/L) D組1.13±0.252.47±0.33*2.67±0.41* C組1.21±0.322.60±0.35*2.70±0.33* t值-1.025-1.509-0.309 P值0.3100.1370.759BG(mmol/L) D組4.93±0.365.48±0.44*#5.88±0.42*# C組4.95±0.395.81±0.28*6.62±0.53* t值-0.260-3.374-6.084 P值0.7960.001<0.001Cor(nmol/L) D組428.57±63.87477.82±64.12*#525.08±91.06*# C組424.95±67.25546.61±76.94*613.05±97.24* t值0.214-3.762-3.617 P值0.831<0.0010.001

注：與T0比較,*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

研究表明應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，除血壓升高，心率增快外，還表現(xiàn)為眼壓的升高[1]。本研究中在氣管插管及手術(shù)結(jié)束蘇醒期2組患者均出現(xiàn)心率、MAP及IOP的顯著升高，2組的上升程度低于組，與以往研究結(jié)果[3-6]一致。

右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可作用于藍(lán)斑核上的腎上腺素受體，調(diào)控去甲腎上腺素的釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用[7]；作用于突觸后膜受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生沖動(dòng)，使迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，阻止血壓和心率上升[8]。同時(shí)通過(guò)作用于脊髓后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素通路P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。研究證實(shí)右美托咪定可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低血漿皮質(zhì)醇及兒茶酚胺濃度，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。在全身麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒期，氣管插管和拔管會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),而右美托咪定能減少手術(shù)期間因氣管插管、手術(shù)操作、氣管拔管等引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[13-17]。本研究中，與T0比較，2組BG、Cor均明顯升高，表明在鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓實(shí)施的過(guò)程中存在較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)；D組T2、T4時(shí)刻的BG和Cor較C組顯著降低。說(shuō)明右美托咪定能有效抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)水平，再次證實(shí)了右美托咪定能降低應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)論。

鼻內(nèi)鏡術(shù)畢黏膜組織充血水腫，術(shù)后紗條填塞后壓迫創(chuàng)面產(chǎn)生疼痛刺激，術(shù)中鼻竇出血經(jīng)后鼻孔流入口腔，這類患者平穩(wěn)度過(guò)蘇醒期，清醒拔管尤為重要。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，能減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，能使患者舒適平穩(wěn)度過(guò)蘇醒期，適合于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用。

右美托咪定顯著的藥理特性是降低血壓和心率，本研究中以11 μg/kg的負(fù)荷劑量15 min給入后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵至術(shù)畢的給藥方法，并未造成嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，患者的心率、血壓下降均在臨床安全范圍內(nèi)，無(wú)心臟不良事件發(fā)生。但應(yīng)用此藥時(shí)需備阿托品等急救藥品，同時(shí)由于右美托咪定半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)可能有蓄積，應(yīng)適時(shí)提前停藥，已達(dá)到正常蘇醒。

乳酸能夠反映機(jī)體循環(huán)狀態(tài)的好壞，乳酸增高反應(yīng)組織和器官的缺血缺氧狀態(tài)。本研究中2組患者各時(shí)點(diǎn)的乳酸變化無(wú)差異，說(shuō)明應(yīng)用右美托咪定并未造成對(duì)機(jī)體代謝的不良影響。

綜上所述，右美托咪定能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，有效抑制鼻內(nèi)鏡術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)且無(wú)呼吸抑制適合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用。