續(xù)云芳 秦豐江 吳慶蓉

胎盤植入(placenta implantation)是一種少見但卻十分兇險的產(chǎn)科疾病，處理不當會導致嚴重的產(chǎn)后出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，極大增加產(chǎn)婦子宮切除率，威脅生命安全[1,2]。根據(jù)絨毛組織侵入子宮肌層組織的深度可以分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入，另外根據(jù)胎盤植入面積又可以分為部分性胎盤植入和完全性胎盤植入。對于胎盤植入的治療，包括子宮切除和保守治療，由于多數(shù)患者保留子宮和再生育的愿望強烈，保守治療成為胎盤植入的治療熱點[3,4]。宮腔鏡下電切術(shù)目前在臨床中已經(jīng)被應(yīng)用于胎盤植入的保守治療中，減少治療時長，同時避免反復盲目的清宮，但對于宮腔鏡電切術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時機等尚無定論。本研究回顧性分析我院胎盤植入保守治療患者的資料，在甲氨蝶呤和米非司酮標準治療的基礎(chǔ)上，探討輔助宮腔鏡下電切術(shù)的臨床療效，并重點討論在胎盤植入保守治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年1月至2018年12月采取保守治療的胎盤植入患者59例的病例資料。納入標準：(1)分娩前影像學證據(jù)、分娩時臨床表現(xiàn)和分娩后影像學證據(jù)診斷胎盤植入[5]；(2)胎兒娩出后胎盤無法自然剝離，但出血量不多、血流動力學穩(wěn)定、凝血功能正常；(3)無甲氨蝶呤和米非司酮服用禁忌；(4)患者及家屬依從性高，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他內(nèi)科嚴重基礎(chǔ)疾病患者；(2)精神系統(tǒng)疾病患者；(3)中途退出者。以上研究對象的納入及研究方法經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審批及同意。

1.2 產(chǎn)后輔助治療方法 對所有入組患者進行充分醫(yī)患溝通，充分交代甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)藥物不良反應(yīng)和宮腔鏡手術(shù)風險，患者知情同意后開始保守治療。

1.2.1 對照組患者產(chǎn)后立即予MTX(輝瑞制藥有限公司，50 mg/支)50 mg/m2肌內(nèi)注射，1次/d，聯(lián)合米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，25 mg/片)50 mg，口服，2次/d，根據(jù)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)下降情況決定MTX療程和米非司酮治療時間，頭孢類抗生素預防感染，監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)變化，等待胎盤自然排出[6,7]。

1.2.2 觀察組患者產(chǎn)后除了接受“MTX+米非司酮”的聯(lián)合治療外，在病情平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定、血β-HCG<100 mU/ml、且超聲胎盤周圍無豐富血流后接受宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前常規(guī)采取海藻棒行充分的宮頸準備，術(shù)中先行宮腔鏡檢查，確定植入的胎盤組織大小和位置，對于胎盤組織較大者，先行卵圓鉗輕柔鉗夾，盡量去除疏松的胎盤組織，避免暴力操作，明確宮內(nèi)情況后在術(shù)中超聲的監(jiān)測下采用環(huán)形電極分次切割，將植入胎盤組織切除，如粘連緊密或植入面積較廣導致無法一次完成病灶切除者，可于術(shù)后口服米非司酮，監(jiān)測血β-HCG和胎盤血流情況，等待1～2周后再次行宮腔鏡下電切術(shù)；如超聲提示胎盤血流豐富，則行子宮動脈栓塞術(shù)后48 h行宮腔鏡下電切術(shù)，宮腔鏡術(shù)后如創(chuàng)面出血多則行球囊壓迫(雙腔導尿管內(nèi)注水，置入子宮腔內(nèi)壓迫止血，術(shù)后 24 h 取出)或子宮動脈栓塞術(shù)。宮腔鏡電切術(shù)后對于電切面積較大者給予雌孕激素序貫療法治療1到3月，以促進子宮內(nèi)膜修復。

1.3 觀察指標 (1)一般特征：比較2組一般特征，包括分娩孕周、胎盤植入面積、產(chǎn)后血β-HCG水平、產(chǎn)時出血量(產(chǎn)后24 h內(nèi))。(2)比較2種治療方式的臨床療效：比較2組患者的月經(jīng)恢復時間、陰道出血持續(xù)時間、產(chǎn)后超聲復查轉(zhuǎn)陰時間、住院天數(shù)(自產(chǎn)后當日起計算住院時間)、保守治療成功率。(3)2組患者產(chǎn)后血中β-HCG、肌酸激酶(creatine kinase,CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)恢復到正常范圍的時間。(4)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括晚期產(chǎn)后出血、發(fā)熱、宮腔感染等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入了59例研究對象，平均年齡(29.34±4.15)歲；初孕婦6例；53例有1次或多次宮腔操作史，33例患者有剖宮產(chǎn)分娩史，21例患者中孕期分娩，38例患者晚孕期分娩，本次妊娠合并前置胎盤患者7例，其中2例為兇險性前置胎盤。最終診斷確診粘連型胎盤18例，植入型胎盤35例，穿透型胎盤6例。因產(chǎn)后因出血行子宮動脈栓塞治療者12例、COOK球囊(注水500～600 ml)宮腔壓迫者4例、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎者32例、輸血患者5例，所有患者隨訪至疾病治愈，平均隨訪時間(6.34±4.31)月。2組患者在分娩孕周、胎盤植入面積、產(chǎn)后血β-HCG水平、產(chǎn)時出血量(產(chǎn)后24 h內(nèi))差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)孕周(周)胎盤植入面積(cm2)產(chǎn)后血β-HCG(mU/ml)產(chǎn)時出血量(ml)對照組(n=24)29.87±4.2135.17±17.3822.34±6.77769.34±89.551 267.76±452.19觀察組(n=35)32.41±6.3134.91±13.3121.47±5.96795.45±101.321 226.61±983.23t值-1.231.411.15-0.910.50P值0.120.090.130.190.31

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組接受宮腔鏡電切術(shù)，接受電切術(shù)時間距產(chǎn)后平均(33.5±31.23)d，手術(shù)平均時間(34.5±14.9)min，術(shù)中平均出血量(127.5±65.4)ml，因電切面積較大或術(shù)中出血較多(>200 ml)7例，術(shù)后均予球囊壓迫止血，術(shù)后行子宮動脈栓塞術(shù)1例，因胎盤植入面積較大行兩次宮腔鏡電切術(shù)5例，宮腔鏡電切術(shù)后仍有殘留6例，予藥物治療后復查超聲轉(zhuǎn)陰。觀察組月經(jīng)恢復時間、陰道出血持續(xù)時間、超聲轉(zhuǎn)陰時間優(yōu)于對照組(P<0.05)，而住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別月經(jīng)恢復時間陰道出血持續(xù)時間超聲轉(zhuǎn)陰時間住院天數(shù)對照組(n=24)109.62±72.1929.67±24.6984.29±38.457.89±2.34觀察組(n=35)78.41±26.3113.11±2.3148.34±38.929.43±4.65t值4.185.856.53-1.88P值<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為58.33%，觀察組為34.29%(12/35)，2組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 2組產(chǎn)后患者血化驗情況比較 2組患者產(chǎn)后血中β-HCG、CK和CK-MB含量均呈現(xiàn)下降趨勢。觀察組患者血中β-HCG、CK和CK-MB含量恢復正常的時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別β-HCG恢復時間CK和CK-MB恢復時間對照組(n=24)35.17±14.3620.07±9.29觀察組(n=35)27.11±12.3113.12±4.64t值2.432.25P值<0.05<0.05

3 討論

近年來，自然分娩或剖宮產(chǎn)分娩后將無法順利剝離的胎盤原位保留已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，以減少術(shù)中出血，降低圍產(chǎn)期子宮切除幾率。但保守治療可能導致晚期產(chǎn)后出血、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，導致保守治療失敗，最終切除子宮甚至危及產(chǎn)婦生命，因此選擇合適的產(chǎn)后輔助治療方式尤為重要，可以促進植入的胎盤剝離排出，減少保守治療的并發(fā)癥，提高保守治療成功率，但目前對于產(chǎn)后輔助治療的方式尚無定論，包括期待治療、子宮動脈栓塞、MTX、米非司酮及中藥生化湯等藥物治療和清宮術(shù)等，如何選擇最佳的產(chǎn)后輔助治療方式還有待研究[8-10]。

伴隨著剖宮產(chǎn)率的增高，胎盤植入的發(fā)生率也在逐年升高，通過不斷的積累總結(jié)，胎盤植入的病因、診斷和治療進展在不斷深入，但由于該疾病的少見和極其兇險的臨床特征，目前仍然缺乏一致的治療原則。胎盤植入保守治療目前成為研究熱點，更易被患者接受[11]。本研究中21例患者為中期引產(chǎn)，這組患者對于日后再次生育的愿望更加強烈，應(yīng)在條件允許的情況下盡可能保留子宮。

本研究中59例胎盤植入保守治療患者均成功保留子宮，但觀察組患者月經(jīng)恢復天數(shù)、陰道出血持續(xù)時間、超聲轉(zhuǎn)陰時間均優(yōu)于對照組，而住院天數(shù)、并發(fā)癥率2組無明顯差異，提示2種方式均可有效治療胎盤植入，但宮腔鏡電切術(shù)可以縮短治療時長，加快疾病治愈時間，減少患者心理負擔，因此在充分與患者交代利弊的前提下，可以推薦患者接受宮腔鏡電切術(shù)。宮腔鏡電切術(shù)可以直觀清晰準確的確定植入胎盤的位置、大小，并觀察血供情況，相較于常規(guī)清宮術(shù)更準確，減少對內(nèi)膜的損傷，電切術(shù)的應(yīng)用也提高了切除植入胎盤的成功率，減少反復清宮操作[12-14]。但對于絨毛組織侵入肌層較深甚至穿透漿膜層患者，宮腔鏡電切術(shù)很難將病灶徹底切除，待術(shù)后復查超聲，酌情予米非司酮、生化湯等藥物輔助治療，促進殘余病灶排出。本研究中，觀察組35例患者宮腔鏡電切術(shù)均順利完成，6例患者宮腔鏡電切術(shù)后仍有殘留，予藥物治療后，均順利排出殘余組織物。關(guān)于宮腔鏡電切的時機選擇目前尚無統(tǒng)一定論，有研究報道當血β-HCG<100 mU/ml后行宮腔鏡電切術(shù)則術(shù)中出血明顯下降，也有報道認為患者的血 β-HCG<1000 mU/ml時進行宮腔鏡手術(shù)更安全[15-17]。 本研究中的所有患者均在血β-HCG<100 mU/ml后行電切術(shù)，術(shù)中出血量較少，出血量略多者(>200 ml)經(jīng)球囊壓迫或子宮動脈栓塞后可成功止血。對于胎盤的面積和血流情況，有文獻推薦當植入的胎超過5～6 cm、植入肌層較深、血流豐富者不推薦行宮腔鏡電切術(shù)[9]，本研究中2例胎盤血流豐富的患者因血HCG已下降至正常，且距分娩時間較長行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前予子宮動脈栓塞，2例患者術(shù)中出血均<200 ml，手術(shù)順利完成。另外在本研究中我們在宮腔鏡術(shù)中采取超聲監(jiān)測，提高手術(shù)安全性，在其他文獻報道中也證實了將超聲監(jiān)測下進行宮腔鏡手術(shù)用于胎盤植入患者的保守治療中具有較高的安全性[18,19]。宮腔鏡電切術(shù)縮短了治療時間，促進月經(jīng)恢復，可以有效減小患者的心理負擔，盡管觀察組和對照組的并發(fā)癥率無統(tǒng)計學差異，但觀察組的宮腔感染率低于對照組，考慮樣本量較小，需要進一步研究明確。

綜上所述，產(chǎn)后甲氨蝶呤和非司酮片聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)可縮短月經(jīng)恢復時間，陰道出血時間，β-HCG、CK、CK-MB恢復至正常的時間，且相關(guān)并發(fā)癥未見明顯增高，不延長住院時間，安全性可。