丁堅

作者單位: 200233， 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年12月14日，上海市醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會在上海召開第3屆海上論壇，來自澳大利亞的南太平洋地區(qū)骨折創(chuàng)傷治療學(xué)會(OTC)主席Ton Tran教授應(yīng)邀以“創(chuàng)傷骨科手術(shù)中哪些不能做”為題進行了精彩講演，實際上為創(chuàng)傷骨科的手術(shù)處理開列了1份負(fù)面清單，對從事臨床救治的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生有很好的教育和指導(dǎo)意義，在參會者中引起熱烈反響。現(xiàn)征得Ton Tran教授同意，將其講演內(nèi)容加以整理呈獻給各位讀者。

創(chuàng)傷骨科患者的特殊性在于存在許多無法預(yù)知的因素，包括事故什么時候發(fā)生、何時被送到急診室、造成創(chuàng)傷的原因、導(dǎo)致的骨折屬于哪種類型、合并的軟組織損傷嚴(yán)重程度、患者本身高矮胖瘦等個性特征及社會文化環(huán)境(如有的患者因宗教信仰而拒絕輸血)等，這一切無不影響著治療的選擇和可能產(chǎn)生的結(jié)局。因此，要想讓每位患者都及時得到正確的治療，取得預(yù)期滿意的效果，創(chuàng)傷骨科手術(shù)處理時需要做很多事情。Ton Tran教授另辟蹊徑，從創(chuàng)傷骨科手術(shù)處理時有哪些事情不能做的角度進行闡述，給臨床骨科醫(yī)生以更加深刻的印象。

1 處理原則不違背

創(chuàng)傷骨科患者的傷情紛繁復(fù)雜，擺在醫(yī)生面前需要解決的問題千頭萬緒。實施有效的救治要求經(jīng)治醫(yī)生時刻對需要優(yōu)先處理的事項保持清醒的頭腦，原則為：先挽救生命再考慮保肢，因為在任何情況下生命總是第一要素；肢體重建時先修復(fù)血管損傷再處理神經(jīng)損傷，因為前者事關(guān)肢體存活，后者涉及肢體功能，存活是功能的基礎(chǔ)；軟組織損傷處理應(yīng)優(yōu)先于骨折處置，因為軟組織如果出現(xiàn)問題，骨折處置得再好也是徒勞，甚至?xí)l(fā)災(zāi)難性后果；骨折復(fù)位固定時累及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)優(yōu)先于骨干骨折，因為關(guān)節(jié)重建程度與肢體活動功能息息相關(guān)。面對肢體創(chuàng)傷的救治，骨科醫(yī)生什么時候都得抓住主要矛盾和矛盾主要方面，嚴(yán)格遵循這個原則，不能越雷池半步。

2 急救體系莫缺失

研究顯示，有些嚴(yán)重?fù)p傷患者的死亡是可以預(yù)防的，其中30%～40%是由于創(chuàng)傷急救系統(tǒng)不完善而導(dǎo)致。在澳大利亞維多利亞州的創(chuàng)傷體系中，一些大型創(chuàng)傷中心發(fā)揮著重要的作用，目前整個州80%以上的嚴(yán)重?fù)p傷患者都是在這些中心救治的。因此，接受創(chuàng)傷骨科患者診治的醫(yī)院不能沒有創(chuàng)傷急救體系，應(yīng)建立由創(chuàng)傷骨科、普外科、神經(jīng)外科和麻醉科等醫(yī)師組成的團隊，彼此協(xié)調(diào)救治工作，根據(jù)患者的具體情況量體裁衣，進行適當(dāng)強度的治療，手術(shù)時機和干預(yù)范圍取決于患者的生理狀態(tài)。冒險手術(shù)是不可接受的，可能需要代之以創(chuàng)傷控制手術(shù)，作為臨時穩(wěn)定患者的措施。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須訓(xùn)練有素，不僅要能夠當(dāng)機立斷靈活處置，而且要懂得取舍，具有團隊意識；需掌握解剖、生理、病理生理有關(guān)知識，熟悉可以用于骨折固定的各種技術(shù)和方法，包括這些手術(shù)潛在失血量、手術(shù)時間及需使用的手術(shù)器械，從而為早期處理和隨后根據(jù)患者穩(wěn)定情況進行的處置提供指導(dǎo)意見。此外，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師必須熟知一些急救常規(guī)操作如骨盆固定帶的使用等。

3 探尋病史不忘記

面對抵達急診室的創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要保持鎮(zhèn)定，牢記原則，做好任務(wù)的優(yōu)先項。這個時候也不要忘記充分了解病史，包括患者損傷機制、受傷環(huán)境、患肢缺血時長、患肢畸形情況、擠壓時間、周圍溫度，這些信息有助于做出正確選擇。通過病史詢問可以了解損傷具體情況，借以快速評估潛在失血量，如骨盆髖臼骨折失血量為8～10單位，股骨干骨折為2～3單位，脛骨骨折為1～2單位。腦外傷及心臟、主動脈或大血管破裂等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能在傷后即刻發(fā)生死亡；硬膜下或硬膜外血腫、血氣胸、嚴(yán)重腹部損傷或多個肢體損傷出血可能導(dǎo)致患者在傷后幾分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生死亡，迅速復(fù)蘇加上恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚砜赏o予這些患者最好的存活機會，并使結(jié)果大為改善；后期死亡可能發(fā)生在日后出現(xiàn)多器官功能衰竭或膿毒血癥的創(chuàng)傷患者。充分了解病史無疑對患者的未來處理和預(yù)后判斷起到未雨綢繆的作用。

4 急診復(fù)蘇不懈怠

復(fù)蘇是急救的第一階段，事不宜遲，要爭分奪秒迅速有效地開展。復(fù)蘇處理的優(yōu)先項目依據(jù)英文學(xué)術(shù)名稱的詞首為ABCDEF，即Airway/C-spine(保持氣道通暢/頸椎保護)，Breathing(通氣呼吸)、Circulation/CNS(循環(huán)/中樞神經(jīng)系統(tǒng))、Digestive system(消化系統(tǒng))、Excretory tracts(排泄通道)和Fractures(骨折)。全身復(fù)蘇的中心問題需同時進行，而非按部就班拘泥于先后次序。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生是高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)處理方案的一環(huán)，要參與復(fù)蘇過程如實施骨盆骨折臨時固定。在處理過程中始終不要忘記治療的是整個患者，而不是某一疾病。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要充分理解完全復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，并且具備根據(jù)患者生理參數(shù)和與普外科醫(yī)生溝通的結(jié)果來判定患者是否已具備充分復(fù)蘇的能力。須知有時復(fù)蘇的生命體征具有欺騙性，應(yīng)注重實驗室檢查結(jié)果。復(fù)蘇內(nèi)容包括糾正低體溫、堿缺失和凝血問題，這些對多發(fā)傷患者的預(yù)后是極其重要的。以患者的生理學(xué)評估為基礎(chǔ)，在ICU監(jiān)護復(fù)蘇，進行復(fù)溫、糾正凝血障礙和堿缺失，直到患者體溫恢復(fù)，氧氣輸送正常，再考慮進一步的手術(shù)處理。有效復(fù)蘇可使患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，耐受麻醉，恢復(fù)凝血功能，從而接受進一步治療。如果術(shù)中做到徹底止血，即使手術(shù)復(fù)雜、費時較長，患者也不會因此而增加并發(fā)癥。研究表明，只要止血得以維持，就沒有證據(jù)顯示手術(shù)時間延長會引發(fā)呼吸或其他器官功能衰竭，或使患者預(yù)后惡化。

5 制訂決策不失誤

創(chuàng)傷骨科患者的成功救治有賴于經(jīng)治醫(yī)生的正確決策，一旦決策失誤，手術(shù)徒勞且不說，貽誤治療勢必給患者帶來傷害。Tran教授提出從4個“T”考慮：Time(時機)，確定什么時候做什么；Titration(滴定)，根據(jù)患者病情和生理狀態(tài)，實施強度適當(dāng)?shù)氖中g(shù)；Temporization(延緩)，必要的時候延緩確定性手術(shù)，改用臨時固定方案；Temptation(誘惑)，經(jīng)得住誘惑，隨時隨地保持清醒的頭腦，只做正確的事情。正確的決策涉及手術(shù)時機、手術(shù)計劃和手術(shù)細則，還必須做好準(zhǔn)備，隨時依據(jù)患者狀態(tài)的改變對決策做出相應(yīng)調(diào)整。

創(chuàng)傷骨科中需要急診處理的內(nèi)容有：開放性骨折、關(guān)節(jié)脫位、骨筋膜室綜合征、馬尾綜合征、神經(jīng)或血管損傷的肢體。骨科處理的優(yōu)先項目包括對脫位的關(guān)節(jié)實施復(fù)位和固定、對有骨筋膜室綜合癥的肢體施行筋膜切開減壓術(shù)、對開放性損傷的肢體進行適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)和沖洗、長骨骨折固定、完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的確實固定及其他損傷的適當(dāng)外固定。骨折處理的優(yōu)先項目有骨盆環(huán)損傷、下肢長干骨骨折、合并血管損傷的骨折、復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折及開放性骨折。骨科醫(yī)生必須對文獻闡述的各種骨折的最新和理想的治療方法了如指掌，還要能夠為患者確定各自的優(yōu)先項目，進行個體化處理，根據(jù)患者情況的改變隨時變更處理方案。

6 骨折處理不逾矩

誠然如前所述，在多發(fā)傷患者的救治中，很多情況下骨折處理須待患者穩(wěn)定之后才擺上議事日程。即便如此，經(jīng)治醫(yī)生在選擇具體方法時仍需對患者的生理狀態(tài)進行仔細評估。如果發(fā)現(xiàn)患者無法耐受醫(yī)生計劃的確定性手術(shù)，就得遵循損傷控制的原則，進行分期處理，包括外固定支架固定、長骨干骨折快速髓內(nèi)釘固定、開放污染創(chuàng)面清創(chuàng)、負(fù)壓輔助關(guān)閉創(chuàng)口(VAC)、二期創(chuàng)面重復(fù)清創(chuàng)及完成最終固定。如圖1所示，患者從迅速跑動的馬背上摔下來，導(dǎo)致右側(cè)脛骨近端粉碎性骨折。該病例為高能量損傷，合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，盡管有明確的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征，但仍不允許急診立即實施此治療計劃，只能退而求其次，采取損傷控制策略，先用外固定支架進行跨膝關(guān)節(jié)固定(圖1c)，維持肢體長度和排列，創(chuàng)造條件使損傷的軟組織修復(fù)愈合，情況穩(wěn)定足以承受有創(chuàng)手術(shù)后，再擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定，完成確定性治療計劃，即解剖復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，植骨墊起關(guān)節(jié)面，用拉力螺釘加壓固定，干骺端骨折間接復(fù)位橋接鋼板固定(圖1d)，達到預(yù)期的治療目的。

圖1脛骨近端粉碎性骨折分期治療 a、b. 騎馬摔傷后左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 c. 初次手術(shù)后正位X線片顯示跨膝關(guān)節(jié)外固定支架固定 d. 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正位X線片顯示復(fù)位和固定效果

創(chuàng)傷控制外科是處理多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷的重要原則和手段，應(yīng)用外固定支架技術(shù)實施創(chuàng)傷控制時，除了臨時固定骨折為日后切開復(fù)位內(nèi)固定的確定性治療奠定基礎(chǔ)外，很重要的目的是妥善處理軟組織。其原則為：根據(jù)下次手術(shù)的需要妥善計劃外固定支架的安置，避開創(chuàng)傷區(qū)域?qū)⒅Ъ艿墓潭葆敺胖迷诎踩貛?，達到臨時固定骨折的目的；合適的皮膚切口有助于對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)處理，包括皮瓣修復(fù)。Tran教授給大家展示了1個病例，患者車禍傷導(dǎo)致脛腓骨粉碎性骨折(圖2a)，X線片顯示骨折并不是很復(fù)雜，但小腿皮開肉綻，創(chuàng)面污染(圖2b)。毫無疑問，清創(chuàng)后傷口無望閉合?？紤]到軟組織損傷的情況，外固定支架固定是不二選擇，它不僅能夠重建骨骼穩(wěn)定性，而且能給軟組織處理提供方便，是創(chuàng)傷治療中善待軟組織的良策。然而，僅做到這點還不夠，在應(yīng)用外固定支架重建骨骼穩(wěn)定性的同時，還應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┙鉀Q創(chuàng)面覆蓋問題(圖2c)。如果沒有做到，后果可能很嚴(yán)重。Tran教授又舉了個例子來說明這點?；颊哕嚨渹麑?dǎo)致左側(cè)脛腓骨開放性骨折，小腿血肉模糊皮膚脫套(下頁圖3a)，創(chuàng)面處理無疑是急診治療的重點，醫(yī)生毫不猶豫地采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定來固定脛骨(下頁圖3b)，為的是善待軟組織。但醫(yī)生只是在清創(chuàng)之后將原來挫傷的皮膚在張力下縫合，勉強關(guān)閉創(chuàng)面，沒有顧及創(chuàng)面覆蓋的安全性和有效性，結(jié)果術(shù)后皮膚軟組織壞死，導(dǎo)致骨外露(下頁圖3c)，善待軟組織的初衷在這里成了空話。然而，Tran教授還是表揚了經(jīng)治的醫(yī)生，因為他們在自知沒有能力處理創(chuàng)面覆蓋問題的情況下，能夠主動將患者轉(zhuǎn)送到專門的醫(yī)學(xué)中心。在那里，外固定支架被拆下，固定骨端的螺釘也被取出來(下頁圖3d)，然后仔細清創(chuàng)，糾正脛骨力線，用泰勒支架固定，將移植皮瓣覆蓋清創(chuàng)后裸露的骨骼和創(chuàng)面(下頁圖3e)，而后骨折顯現(xiàn)愈合的跡象(下頁圖3f)。

圖2采用外固定支架治療開放性骨折 a. 傷后小腿正位X線片顯示脛骨粉碎，腓骨多段骨折 b.傷后小腿大體照片顯示軟組織損傷和缺損創(chuàng)面 c. 清創(chuàng)外固定支架固定術(shù)后正位X線片顯示脛骨長度和排列恢復(fù)，注意皮膚縫合釘圍成的橢圓環(huán)提示覆蓋創(chuàng)面的皮膚瓣

骨折固定手術(shù)有許多原則需遵循，循規(guī)蹈矩應(yīng)成為規(guī)范的操守。例如用髓內(nèi)釘固定股骨骨干骨折，經(jīng)治醫(yī)生術(shù)前必須了解股骨前弓形狀和髓腔大小，選擇合適的髓內(nèi)釘。如若不然，就要出亂。如圖4，由于髓內(nèi)釘直徑與股骨髓腔大小不匹配，術(shù)中貿(mào)然打進髓內(nèi)釘導(dǎo)致股骨爆裂，不得已用鋼絲捆扎(下頁圖4a)，補救措施要是欠妥就會錯上加錯，陷入尷尬的境地(下頁圖4b)。

臨床上沒有完全一樣的骨折，必須認(rèn)真對待，進行個體化處理，隨時準(zhǔn)備應(yīng)對可能發(fā)生的意外。如圖5所示，髖部骨折看似簡單(圖5a)，手術(shù)過程也還順利(圖5b)，但患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，加上康復(fù)不當(dāng)，結(jié)果股骨頸短縮，動力髖螺釘切出股骨頭，內(nèi)固定失敗，骨折不愈合(圖5c)。

圖3脛腓骨開放性粉碎性骨折治療 a. 傷后左下肢大體照片顯示軟組織損傷嚴(yán)重 b. 清創(chuàng)術(shù)后X線片顯示外固定支架固定脛骨，骨端有2枚固定螺釘 c. 清創(chuàng)術(shù)后左下肢大體照片顯示外固定支架在位，但皮瓣壞死后脛骨外露 d. 轉(zhuǎn)院后清創(chuàng)術(shù)中X線片顯示外固定支架及固定螺釘已取出 e. 術(shù)后X線片顯示泰勒支架固定脛骨，力線獲得糾正，注意皮膚縫合釘圍成的橢圓環(huán)提示覆蓋創(chuàng)面的皮膚瓣 f. 翻修術(shù)后隨訪X線片顯示骨痂豐富，骨折愈合中

圖4髓內(nèi)釘固定股骨骨折的失敗病例 a. 股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片顯示髓內(nèi)釘太粗，股骨皮質(zhì)暴裂后用鋼絲捆扎，注意健側(cè)股骨弓狀形態(tài)和狹窄髓腔 b. 翻修術(shù)后X線片顯示外加鋼板固定，髓內(nèi)釘留置增加了鋼板固定的難度，其有效性值得質(zhì)疑

髖部骨折，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折除了選擇正確的固定方式外，需特別強調(diào)復(fù)位質(zhì)量，因為它是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)后隨訪中也要多加注意，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失，務(wù)必及時設(shè)法糾正。須知回避是不可取的，消極等待是無所作為，等來的只能是災(zāi)難的降臨。如圖6所示,患者右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(圖6a)，醫(yī)生予以切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定，術(shù)中按常規(guī)操作，復(fù)位和固定的結(jié)果可以接受(圖6b)?？上g(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，原來損傷的大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁完全移位(圖6c)，內(nèi)固定穩(wěn)定性大打折扣。經(jīng)治醫(yī)生寄希望于內(nèi)固定裝置能維持到骨折愈合，抱著僥幸的心理觀察等待。不幸的是，不愿意看到的結(jié)果還是發(fā)生了：股骨頸短縮，螺釘切出股骨頭(圖6d)，骨折不愈合。此病例的翻修術(shù)勢在必行，表明盲目等待實不可取，應(yīng)引以為戒。

圖5髖部骨折動力髖螺釘內(nèi)固定的失敗病例 a. 術(shù)前X線片顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位不嚴(yán)重 b. 術(shù)中透視影像顯示骨折復(fù)位動力髖螺釘內(nèi)固定位置良好 c. 術(shù)后隨訪X線片顯示動力髖螺釘滑出并切出股骨頭，骨折成角移位提示骨折不愈合

圖6髖部骨折髓內(nèi)釘固定后復(fù)位丟失病例 a. 術(shù)前X線片顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位 b.術(shù)中透視影像顯示復(fù)位及固定情況良好，注意轉(zhuǎn)子外側(cè)壁可能有損傷，但沒有移位 c. 術(shù)后隨訪X線片顯示大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨片分離移位，內(nèi)固定裝置位置沒有改變 d. 終末X線片顯示大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁移位更甚，骨折不愈合，螺釘切出股骨頭

股骨干骨折有時會合并股骨頸骨折，而股骨頸骨折可以是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按照前述的優(yōu)先項原則，股骨頸骨折的處理應(yīng)優(yōu)先于股骨干骨折。如果股骨頸骨折沒有明顯移位，可能在急診時發(fā)生漏診，延誤治療的后果很嚴(yán)重。就如圖7所展示的病例一樣，股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定,術(shù)后隨訪才發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，但為時已晚，股骨干骨折幾近愈合，而股骨頸骨折分離，愈合毫無希望(下頁圖7a)。不得已，只能準(zhǔn)備行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。這樣的擇期手術(shù)需要按部就班，先進行手術(shù)取出股骨髓內(nèi)釘(下頁圖7b)，清理股骨頸骨折處和髖關(guān)節(jié)，組織取樣進行病理檢查，確認(rèn)沒有感染后實施髖關(guān)節(jié)置換(圖7c)，重建患肢的負(fù)重和活動功能，彌補股骨頸骨折漏診所造成的功能缺失。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，這位年邁患者由于骨質(zhì)疏松，不經(jīng)意的低能量損傷就造成患側(cè)人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折，經(jīng)及時手術(shù)干預(yù)，通過切開復(fù)位鎖定鋼板橋接固定，最終取得滿意的治療效果(圖7d)。

圖7股骨干骨折合并股骨頸骨折漏診病例 a. 股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)后隨訪X線片顯示股骨干骨折幾乎愈合，漏診的股骨頸骨折骨端分離，間隙寬大 b. 翻修術(shù)后X線片顯示髓內(nèi)釘已取出 c. 右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片 d. 右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折切開復(fù)位鎖定鋼板橋接固定術(shù)后隨訪X線片顯示骨折對線良好，內(nèi)固定在位，骨痂生長滿意

7 結(jié)語

Tran教授最后再次強調(diào)，創(chuàng)傷骨科手術(shù)處理中最不能忘記的就是時刻遵循優(yōu)先項原則：搶救生命優(yōu)先于保留肢體，具體處理損傷時血管優(yōu)先于神經(jīng)，軟組織優(yōu)先于骨骼，關(guān)節(jié)優(yōu)先于骨干。Tran教授告誡創(chuàng)傷骨科醫(yī)生們不要忘記好好學(xué)習(xí)：掌握豐富的生理學(xué)知識能挽救患者的生命，扎實的解剖學(xué)知識使你成為好醫(yī)生，全面了解內(nèi)植物可保證手術(shù)成功進行。Tran教授呼吁年輕的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生們不要做自己不能勝任的手術(shù)，遇到難題別猶豫向有經(jīng)驗的醫(yī)生求助，一定要學(xué)會從失敗中吸取教訓(xùn)，不重蹈覆轍！