李建軍 張俊杰

數(shù)量多、分布廣以及治療難度大的結(jié)石稱之為為復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石[1]。臨床多采用開放手術(shù)對此種結(jié)石進(jìn)行清除，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，結(jié)石清除率不高，且住院與恢復(fù)周期均較長，術(shù)后患者的生活質(zhì)量較差[2-4]。隨著腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展和技術(shù)的快速更新，臨床上對于肝葉切除術(shù)的治療逐漸向微創(chuàng)化、損傷少以及恢復(fù)快的方向發(fā)展[5]。本資料將腹腔鏡下肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中，旨在探討此類方法對患者肝功能以及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年3月—2019年3月收治的96例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膽管結(jié)石的診斷[6]；(2)經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診；(3)具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知、精神障礙；(2)重要臟器功能不全；(3)凝血障礙。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各48例。對照組男26例，女22例，年齡(58.25±8.41)歲，病程為(2.33±0.35)年，左肝內(nèi)葉10例，左肝外葉15例，右肝前葉11例，右肝后葉12例。觀察組男24例，女24例，年齡(25.96±8.10)歲，病程為(2.58±0.22)年，左肝內(nèi)葉12例，左肝外葉13例，右肝前葉13例，右肝后葉10例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均全身麻醉后氣管插管，對照組實施開腹肝葉切除術(shù)，右上腹經(jīng)腹直肌切口，對需要切除的膽囊進(jìn)行處理，分離松解腹腔粘連，對膽總管情況進(jìn)行檢查后置入T管和引流管后逐層關(guān)閉腹腔。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡肝葉切除治療，取臍下3 cm小切口，建立人工氣腹，運用四孔法穿刺，采用腹腔鏡對患者進(jìn)行全腹腔探查，并定位肝膽管結(jié)石部位，膽囊實施常規(guī)切除，仔細(xì)分離粘連。找到膽總管，穿刺抽出膽汁后，電切縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管下段以及Oddi氏括約肌功能，網(wǎng)籃套取結(jié)石后在肝臟表面噴涂纖維蛋白原凝膠，于膽總管內(nèi)置入T管引流，肝十二指腸韌帶溫氏孔處放引流管1根，與T管一同引出體外并行固定。術(shù)后均行相同的抗炎、抑酸、保肝以及補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肝功能：于術(shù)前、術(shù)后7天分別抽取患者空腹靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，試劑盒由賽默飛世爾科技(中國)有限公司生產(chǎn)，相關(guān)操作參照說明書。(2)根據(jù)胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)從精神狀態(tài)、生理功能、身體功能、日常生活能力共36個方面對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價[7]，每個方面0～4分，總分144分，評分越高，提示生活質(zhì)量越好。評價時間為術(shù)前、術(shù)后1、4、8周，術(shù)后評價通過患者復(fù)診或者電話隨訪收集。(3)安全性評價。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肝功能比較 術(shù)前2組患者的肝功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者肝功能各指標(biāo)較術(shù)前降低，其中，觀察組ALB含量高于對照組，ALT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肝功能比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)前2組患者GIQLI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、4、8周GIQLI評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者GIQLI評分比較分)

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

肝膽管結(jié)石在發(fā)病初期一般無明顯癥狀，病變范圍也僅局限在膽管中的某一段，但其發(fā)展到晚期后患者的肝、肺也會受到損害[8]。臨床中對于復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療方法較多，一般主張根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化的治療，須按照患者的病情與條件選擇最適宜的治療方式[9]。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則為清除病灶、清除結(jié)石以及引流通暢[10-11]。在此類結(jié)石的臨床醫(yī)治中，膽道鏡的介入治療已經(jīng)成為重要的輔助手段，既往術(shù)前通過CT、B超等手段對大部分的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石進(jìn)行初步診斷，但結(jié)石的具體位置以及部分結(jié)石會受到膽管狹窄的掩蓋，致使手術(shù)存在較大的盲目性[12-13]。

在本資料中，將不同的手術(shù)方法應(yīng)用于結(jié)石疾病患者中，使其各自發(fā)揮作用。腹腔鏡的術(shù)野清晰開闊，便于探查并清除結(jié)石，對腹腔內(nèi)臟器的干擾較小，加之膽道鏡探查的輔助，醫(yī)師能夠準(zhǔn)確掌握結(jié)石的具體位置、數(shù)量以及分布情況，有利于為肝葉切除、膽道引流以及結(jié)石清除等術(shù)中操作提供支持的依據(jù)[14]。本資料顯示，觀察組患者術(shù)后ALB水平較高，ALT水平較低，生存質(zhì)量評分可作為一個評判患者術(shù)后療效的指標(biāo)[15]，本資料中觀察組術(shù)后的GIQLI評分均明顯較高，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對患者的肝功能影響較小，分析其原因可能與手術(shù)的方法有關(guān)，由于觀察組使用的方法術(shù)中切口較小，對患者的傷害較輕，所以其身體恢復(fù)較快，術(shù)后可較早地恢復(fù)胃腸道功能，生活質(zhì)量也相對較好。另外，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示通過腹腔鏡技術(shù)，有效避免了對腹部組織的大范圍切開，從而減少了對膜內(nèi)組織的創(chuàng)傷，避免了開腹肝葉切除術(shù)中肝門解剖與結(jié)扎等具有創(chuàng)傷性的操作，有效減少了對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，較好地保護(hù)了肝組織，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡肝葉切除治療，減輕了對患者肝功能的損害，提高了生活質(zhì)量，安全可靠，值得在臨床中加大普及和推廣的力度。