仇建軍 石文俊 鄒翰林 張磊

髕骨骨折約占全身骨折的10%[1]，多由直接與間接暴力聯(lián)合所致。但隨著我國經(jīng)濟水平發(fā)展與人口老齡化，由骨質(zhì)疏松所致的髕骨骨折，尤其是髕骨粉碎性骨折發(fā)生率逐年升高。髕骨粉碎性骨折是一種嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折，治療難度大，若未處理得當將導致伸膝裝置連續(xù)性喪失，甚至影響患者生活質(zhì)量。目前治療髕骨粉碎性骨折的方法眾多，有石膏固定、手術切開復位內(nèi)固定等[2]。但近年研究顯示，老年髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定后仍存在骨折不愈合的現(xiàn)象，手術效果不佳。富血小板血漿(PRP)是通過自體全血提取的血小板濃縮物，含有大量生長因子。有研究顯示，PRP在治療骨缺損中具有明顯優(yōu)勢。本研究以2015年1月至2016年1月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院收治的60例老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折患者為實驗對象，對其中30例患者采用克氏針鋼纜張力帶固定聯(lián)合PRP治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2015年1月至2016年1月于我院就診的60 例老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折患者臨床資料。納入標準：①擇期行手術治療，符合髕骨粉碎性骨折診斷標準；②年齡>60歲；③無心、肺功能異常；④由骨質(zhì)疏松所致；⑤神志清楚、思維能力及判斷力正常；⑥同意參與本研究。排除標準：①既往有長期使用鎮(zhèn)痛藥史；②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；③臨床資料不全；④合并惡性腫瘤。剔除標準：①中途由于其他自身原因退出治療；②不能完成隨訪期觀察。

將60例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組。試驗組30例，其中男19例，女11例；年齡61～86歲，平均(67.80±5.96)歲；受傷至手術時間為2 h～9 d，平均(5.84±2.06) d；骨折部位為左側(cè)18 例，右側(cè)12例。對照組30例，其中男13例，女17例，年齡60～83歲，平均(66.90±5.74)歲；受傷至手術時間為2 h～8 d，平均(5.06±2.33) d；骨折部位為左側(cè)17例，右側(cè)13例。兩組患者基本資料(如性別構成、年齡分布)無顯著性差異(P>0.05)。本研究實施前獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

試驗組予以克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療。術前囑咐患者禁食禁飲，完善相關檢查，詳細評估患者身體素質(zhì)、對手術耐受性，確保符合手術指征；對患肢行常規(guī)支具外固定，利用正位X線片評估患者復位效果，并抽取患者自體血50 mL，按照兩步離心法制作PRP備用。術中采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，利用氣囊止血帶在患者大腿近段位置阻斷血流，取膝前正中入路，作一長6～7 cm的切口，逐層切開皮膚、筋膜等軟組織，充分暴露骨折端，清除關節(jié)腔及骨折端血塊，復位髕骨表面結構，徹底沖洗關節(jié)腔。對骨折塊進行復位，此時可將手指伸入關節(jié)腔了解關節(jié)面狀況，再用髕骨復位鉗進行臨時固定，C形臂X射線機透視確認復位滿意且關節(jié)面平整后，將患肢呈屈膝30°，自髕骨下緣向上平行打入2根克氏針，再取鋼纜繞過克氏針在髕骨前以“8”字交叉，張力收緊，C形臂X射線機透視確認關節(jié)面平整無移位后，用扁扣鉗將鋼纜扁扣鎖緊，屈伸活動膝關節(jié)，骨折塊無分離移位后，用克氏針在髕骨上、下端各0.5 cm處折彎呈90°，剪去多余鋼纜，分別包埋于尾端與髕骨旁軟組織內(nèi)。術中加用細克氏針鋼纜張力帶固定無法固定的小骨折塊，并將術前制取的PRP沿克氏針注入骨折斷端處，再次注入凝血酶，防止PRP流出，檢查無明顯活動性出血后，逐層縫合。術后予以抗生素進行抗感染治療。

對照組予以單純克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定治療，手術方法同試驗組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術耗時、術中出血量、切口狀況(長度、滲出量、愈合時間)及術后住院恢復時間、骨折愈合時間、完全負重時間等。統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥有下肢靜脈血栓、關節(jié)脫位、壓瘡、感染等。術后當日及6個月后評估兩組膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

試驗組與對照組切口長度[(6.62±0.74) cm vs.(7.55±0.92) cm]、滲出量[(4.62±0.74)mL vs.(30.55±0.53) mL]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[(3.43±1.25)分 vs.(4.81±0.89)分]及愈合時間 [(10.91±1.52) d vs.(11.25±1.48) d]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

試驗組和對照組手術時間分別為(71.2±8.9) min、(73.4±11.8) min，術中出血量分別為(269.4±120.8) mL、(276.7±142.5) mL，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組住院時間[(8.2±2.1) d]、骨折愈合時間[(9.5±1.8)個月]及完全負重時間[(10.6±1.9)個月]均短于對照組[分別為(15.9±3.6) d、(11.3±1.5)個月、(12.8±2.7)個月]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

試驗組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%(2/30)、23.33%(7/30 )，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中試驗組術后關節(jié)脫位1例，骨折延遲愈合1例， 對照組術后感染2例，關節(jié)脫位1例，痛性滑囊炎2例，骨折延遲愈合2例。

術日兩組患者膝關節(jié)HSS各指標評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，試驗組膝關節(jié)HSS評分較術日有明顯提升(P<0.05)，且與對照組相比，試驗組各項評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者膝關節(jié)HSS各指標評分/分

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷完善和骨科內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，手術已成為治療髕骨骨折的主要方法，其效果獲得眾多學者的認可。近年來，中國逐漸進入老齡化社會，老年人口比例明顯增加，且老年人體質(zhì)較差，常伴有骨質(zhì)疏松。老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折治療難度大，行傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療極易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，其中骨折不愈合發(fā)生率占10%～30%，術后康復時間長，給患者早期回歸社會、獨立生活帶來了不便[4-5]，因此尋找安全有效的手術方式尤為迫切。

老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折治療原則為最大程度地實現(xiàn)內(nèi)固定，防止術后關節(jié)脫位。雖然老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折手術方法多種多樣，但目前大多選擇克氏針鋼絲內(nèi)固定。近年來臨床上出現(xiàn)的鋼纜是一種高強度內(nèi)植物，與傳統(tǒng)鋼絲相比，其具有更好的柔韌性、金屬抗疲勞性及更強的抗磨損能力和靜力加壓固定作用，且不易產(chǎn)生蠕動，拉緊時緊貼骨質(zhì)，不易斷裂[6]。它既能保證堅強的固定效果，又可避免拉力不適而損傷骨質(zhì)。有學者提出，采用克氏針鋼纜張力帶治療髕骨粉碎性骨折能取得滿意的治療效果，且不受骨折類型、形狀及位置等限制，具有穩(wěn)定的生物力學固定效果[7]。本研究對所有患者均采用克氏針鋼纜張力帶治療，結果兩組患者手術時間、術中出血量及切口長度、滲出量、VAS評分、愈合時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折療效顯著，具有較高的可行性。然而，為了進一步降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進骨折愈合，我們在術中應用PRP進行治療，結果試驗組住院時間、骨折愈合時間及完全負重時間均較對照組短，且試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低16.67%。有研究顯示，PRP可通過多種生長因子促進成骨，誘導骨折斷端血管生成，加速骨折后血運重建，具有較強的成骨活性，不僅能夠加速骨折愈合，而且可以加快骨的生物力學恢復，提高整體成骨質(zhì)量[8]。Krüger等[9]研究顯示，PRP治療兔脛骨缺損效果顯著，可明顯促進骨皮質(zhì)形成，使局部骨密度增加。同時，PRP為自體生物材料，取材便捷，制備簡單，具有較高的經(jīng)濟實用性，且能夠避免植入材料引起的疾病傳播、免疫反應等并發(fā)癥。因此，克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折，可加速骨折恢復。

綜上所述，克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折的效果顯著，可加速骨折愈合，減少術后并發(fā)癥，從而促進膝關節(jié)功能恢復，具有廣闊的應用前景。然而，本研究選取的樣本量較少，且預后觀察時間較短，關于該治療方案的遠期療效有待進一步觀察。