陳俊峰 李艷 趙寧 邵新學(xué)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減輕患者疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能[1]。但作為創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，其術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛。這不僅增加患者痛苦，不利于患者的早期活動及功能訓(xùn)練，同時可能增加感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[2]，從而延長患者康復(fù)時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)的整體治療效果。因此，如何鎮(zhèn)痛以減輕患者術(shù)后疼痛已成為臨床探討的重點。

多模式鎮(zhèn)痛近年已應(yīng)用于臨床。它通過選用不同種類藥物及不同的疼痛管理模式，從不同層面、不同靶位進行阻滯，以減少來自神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等的不利影響，達到綜合鎮(zhèn)痛的效果[3]。有研究顯示，以區(qū)域阻滯為主的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在減輕手術(shù)患者疼痛和促進術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮重要的作用[4]。髂筋膜間隙阻滯為一種阻滯下肢神經(jīng)的有效方式，可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。該方法操作簡單，鎮(zhèn)痛效果良好，已被應(yīng)用于髖部及股骨手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[5]。然而，支配髖關(guān)節(jié)及周圍組織的神經(jīng)較多，僅使用髂筋膜間隙阻滯往往無法達到全面鎮(zhèn)痛的效果[6]。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，其可特異性抑制環(huán)氧化酶活性，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列環(huán)素、前列腺素等，從而對減輕炎癥反應(yīng)及降低神經(jīng)末梢疼痛感覺有重要作用[7]。本研究采用氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，觀察該方法對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案的建立提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取

選取2016年3月至2018年9月在鄭州市第三人民醫(yī)院骨科擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行單側(cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；③體質(zhì)指數(shù)(BMI)<35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝臟、腎臟等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫病、惡性腫瘤者；③有阿片類藥物、羅哌卡因、非甾體類抗炎藥過敏史，長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入168例患者為研究對象，其中男性94例，女性74例，年齡(64.80±7.75)歲(44～80歲)。病因包括：股骨頭缺血性壞死(ANFH)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎(OA)及其他原因。利用隨機數(shù)字表法將患者分為氟比洛芬酯組(56例)、阻滯組(56例)和聯(lián)合組(56例)。氟比洛芬酯組采用麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射氟比洛芬酯，術(shù)畢行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；阻滯組采用術(shù)前髂筋膜間隙阻滯，術(shù)后留置導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接；聯(lián)合組采取術(shù)前髂筋膜間隙阻滯，方法同阻滯組，術(shù)畢行PCIA，方法同氟比洛芬酯組。

本研究得到鄭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對所有研究對象均行知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

3組患者術(shù)前禁飲禁食8 h。進入手術(shù)室后，予心電圖、血壓、血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測，建立外周靜脈通道，局部麻醉下行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖(批號：20181110，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、1.5 mg/kg丙泊酚(批號：2A190112-2，廣東嘉博制藥有限公司)、0.25 μg/kg舒芬太尼(批號：91A01081，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)和0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(批號：19011721，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，行氣管插管進行機械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持于35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈滴注2～5 mg/kg·h丙泊酚和0.1～0.2 μg/kg·min瑞芬太尼(批號：80A11071，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，持續(xù)吸入1.5%～2%七氟烷(批號：20190516，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，使BIS維持于50左右，適時加用肌肉松弛藥。所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。術(shù)畢，待患者恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管插管，送入麻醉后恢復(fù)室觀察。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案

氟比洛芬酯組：麻醉誘導(dǎo)前5 min予氟比洛芬酯(批號：3E227T，北京泰德制藥股份有限公司)2 mg/kg靜脈注射。術(shù)畢，外周靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵行PCIA，配方為氟比洛芬酯2 mg/kg、舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊16 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)用藥48 h。阻滯組：麻醉誘導(dǎo)前用咪唑安定2 mg鎮(zhèn)靜?；颊呷⊙雠P位，于腹股溝處使用超聲高頻探頭探查，仔細(xì)辨認(rèn)腹股溝韌帶處解剖結(jié)構(gòu)，明確股神經(jīng)、股動脈、髂筋膜和髂腰肌位置，在超聲引導(dǎo)下利用平面內(nèi)技術(shù)，用穿刺針于腹股溝韌帶中外1/3交點下方1 cm處進針，穿過髂筋膜，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因30 mL[批號2018-06，阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司]，隨后用手掌朝近心端對注射部位按壓使藥物擴散充分。術(shù)畢，髂筋膜間隙阻滯留置導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接，配方為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊16 mg ，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)用藥48 h。聯(lián)合組：術(shù)前予髂筋膜間隙阻滯，方法同阻滯組，術(shù)畢行PCIA，方法同氟比洛芬酯組。

1.2.3 評價指標(biāo)

疼痛評估：于術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)和72 h(T5)時，評估3組患者靜息時的疼痛視覺模擬評分(VAS)，于T3、T4和T5時評估3組患者活動時的VAS評分。肌力評級：于T4和T5時對3組患者進行肌力評級。0級，肌肉麻痹；1級，肌肉可輕微收縮；2級，在床上肢體能平行移動；3級，肢體可抬高離開床面；4級，肢體可完成對抗外界阻力的運動；5級，肢體活動自如，肌力正常。睡眠評估：于T4和T5時采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)評估3組患者睡眠質(zhì)量。該量表包括18個條目7個成分，總分21分，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。分別于術(shù)前(T0)、T3、T4和T5時抽取患者外周靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血漿中白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的水平(試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司)。評估不良反應(yīng)：記錄各組患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、排尿困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者的性別分布、年齡、BMI、ASA分級情況和原發(fā)疾病病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 VAS評分

靜息VAS評分比較，T1時3組患者無差異(P>0.05)，T2、T3、T4和T5時聯(lián)合組患者低于阻滯組和氟比洛芬酯組，且阻滯組低于氟比洛芬酯組(P均<0.05)。活動VAS評分比較，T4和T5時聯(lián)合組患者低于阻滯組和氟比洛芬酯組，且阻滯組低于氟比洛芬酯組(P均<0.05)，見表2。

2.3 肌力評級和PQSI評分

3組患者T4和T5時肌力評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。聯(lián)合組患者T4和T5時PQSI評分低于阻滯組和氟比洛芬酯組，且阻滯組低于氟比洛芬酯組(P均<0.05)，見表3。

2.4 血漿IL-1β、IL-6和TNF-α水平

3組患者T0時血漿IL-1β、IL-6和TNF-α水平無差異(P均>0.05)，聯(lián)合組患者T3、T4和T5時血漿IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于阻滯組和氟比洛芬酯組，且阻滯組低于氟比洛芬酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表2 3組患者不同時點VAS評分

注：P1氟比洛芬酯組與阻滯組比較，P2氟比洛芬酯組與聯(lián)合組比較，P3阻滯組與聯(lián)合組比較，“-”為無此值

表3 3組患者肌力評級和PQSI評分

注：P1氟比洛芬酯組與阻滯組比較，P2氟比洛芬酯組與聯(lián)合組比較，P3阻滯組與聯(lián)合組比較，“-”為無此值

表4 3組患者不同時點血漿IL-1β、IL-6和TNF-α水平

注：P1氟比洛芬酯組與阻滯組比較，P2氟比洛芬酯組與聯(lián)合組比較，P3阻滯組與聯(lián)合組比較，“-”為無此值

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組和阻滯組患者惡心嘔吐、嗜睡和排尿困難發(fā)生率均低于氟比洛芬酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，3組患者頭暈發(fā)生率無差異(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

注：P1氟比洛芬酯組與阻滯組比較，P2氟比洛芬酯組與聯(lián)合組比較，P3阻滯組與聯(lián)合組比較,“-”為無此值

3 討論

近年，加速康復(fù)外科理念被廣泛應(yīng)用于臨床，其目的是減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后功能恢復(fù)，有效縮短患者康復(fù)時間[8]。疼痛管理是加速康復(fù)外科實踐的核心內(nèi)容，如何優(yōu)化疼痛管理已成為外科領(lǐng)域研究的重點和難點。多模式鎮(zhèn)痛是依據(jù)該理念推薦的手術(shù)鎮(zhèn)痛方案，其根據(jù)患者情況采取針對不同層面、不同靶位的個體化多模式鎮(zhèn)痛方式，以減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，并達到促進患者術(shù)后康復(fù)的目的[9]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為創(chuàng)傷性大且疼痛劇烈的手術(shù)，不僅對患者的身體和心理有較大影響，而且不利于其術(shù)后的康復(fù)及功能恢復(fù)。

氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，它以脂微球為載體，可被靶向運輸至發(fā)病部位，并被水解為氟比洛芬，通過抑制前列腺素生成而具有較強鎮(zhèn)痛作用[10]。研究表明，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后PCIA具有良好鎮(zhèn)痛效果，且可減少不良反應(yīng)發(fā)生[11]。外周神經(jīng)阻滯是通過對神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)的準(zhǔn)確定位，采用局部注射麻醉藥物來阻滯外周神經(jīng)的不良刺激傳送至中樞，從而減輕疼痛[12]。髂筋膜間隙阻滯則是通過在髂筋膜間隙注射局部麻醉藥物達到外周神經(jīng)阻滯的效果，已被應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛[13]。我們的研究結(jié)果顯示，髂筋膜間隙阻滯組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯組，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量更好；對患者術(shù)后肌力的影響與氟比洛芬酯組相當(dāng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)較氟比洛芬酯組輕，不良反應(yīng)發(fā)生率低于氟比洛芬酯組。這些結(jié)果表明，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，采用髂筋膜間隙阻滯較靜脈鎮(zhèn)痛的效果更優(yōu)，這與胡超力等[14]的研究結(jié)論相似。

我們的研究以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，采用氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方式。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者靜息狀態(tài)T2、T3、T4和T5時的VAS評分及活動狀態(tài)T4和T5時的VAS評分均低于阻滯組和氟比洛芬酯組，表明氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛模式。聯(lián)合組患者T4和T5時的PQSI評分低于阻滯組和氟比洛芬酯組，T4和T5時的肌力評級與其他兩組無差異，表明氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯的多模鎮(zhèn)痛模式有助于改善患者的睡眠質(zhì)量，且不會對肌力產(chǎn)生不良影響。聯(lián)合組患者T3、T4和T5時血漿IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于阻滯組和氟比洛芬酯組，表明氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯可更好地抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)。聯(lián)合組與阻滯組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，且均低于氟比洛芬酯組，表明聯(lián)合組與阻滯組均可降低靜脈鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后VAS評分，改善患者睡眠質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。該鎮(zhèn)痛模式具有良好的安全性，有望為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛提供有力證據(jù)。