張寶華

年逾花甲的于老伯患糖尿病8年。他平時(shí)注意合理飲食，按時(shí)服用降糖藥治療，血糖一直控制得不錯(cuò)。最近，他因患帶狀皰疹到醫(yī)院就診，皮膚科醫(yī)師建議用地塞米松治療。于老伯謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，幾天后，帶狀皰疹雖然下去了，但卻發(fā)現(xiàn)原本控制得很好的血糖又升高了。自己在家測(cè)量血糖，空腹血糖競(jìng)高達(dá)13毫摩爾/升。于是他又到內(nèi)分泌科就診。醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，分析認(rèn)為血糖飆升的罪魁禍?zhǔn)资堑厝姿?。和皮膚科醫(yī)生協(xié)商后，叮囑他立即停用地塞米松，改用其他抗病毒和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。隨后，于老伯的帶狀皰疹和血糖都得到了很好的控制。

地塞米松為什么會(huì)使血糖升高呢？在治療其他疾病時(shí)，還有哪些藥物可能會(huì)影響血糖水平呢？

激素類藥物除了于老伯用的地塞米松，還有潑尼松、氫化可的松、醋酸可的松、強(qiáng)的松、抗炎松等糖皮質(zhì)激素，常用于治療風(fēng)濕病、血液性疾病，以及嚴(yán)重的皮膚過(guò)敏、藥物過(guò)敏等。另外，腎病綜合征、慢性阻塞性肺病、急性眼病等，也需要大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。這些藥物直接作用于肝糖原、肌糖原，能夠促進(jìn)糖原異生，減慢葡萄糖的分解，還能減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用，從而導(dǎo)致人體糖耐量降低，血糖水平升高。一般來(lái)說(shuō)，糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響是短暫的、可逆的，隨著激素用量的增加或減少，血糖也會(huì)相應(yīng)升高或降低。因此，如果需要大劑量或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)血糖升高應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)具體情況適當(dāng)減少激素劑量或配合其他降糖藥物應(yīng)用。

另外，生長(zhǎng)激素也可引起血糖升高。生長(zhǎng)激素和胰島素在功能上是相互拮抗的，長(zhǎng)期使用生長(zhǎng)激素，可使外周組織產(chǎn)生胰島素抵抗，從而升高血糖。

降血壓藥降血壓藥中的利尿劑與B受體阻滯劑，均可影響患者的血糖水平。噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等，對(duì)糖耐量的影響較大，若是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用這些藥，對(duì)胰腺B細(xì)胞有明顯的毒性作用，可使患者的糖耐量降低而升高血糖，同時(shí)還會(huì)抑制胰島素的分泌，或使糖原分解。另外，噻嗪類利尿劑還會(huì)造成血鉀的流失。這可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鉀的原因。低血鉀會(huì)增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)盡量避免使用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑導(dǎo)致的高血糖大多出現(xiàn)在用藥20個(gè)月后，停藥后則能自行恢復(fù)。而β受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克、鹽酸普萘洛爾、卡維地洛等，則會(huì)通過(guò)抑制胰島素的分泌及組織對(duì)于葡萄糖的利用而誘發(fā)機(jī)體血糖升高，所以糖尿病患者同樣應(yīng)當(dāng)慎用。

降血脂藥如他汀類降脂藥、煙酸（又被稱為維生素B3）等。此前已有多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期服用他汀類降脂藥可能會(huì)使部分患者的血糖升高，甚至誘發(fā)新的糖尿病。長(zhǎng)期使用降脂藥，在降低血脂的同時(shí)會(huì)增加胰島素抵抗，抑制周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用，從而產(chǎn)生一定的升血糖作用。這可能與他汀類藥物會(huì)損傷患者的胰腺B細(xì)胞，間接引起胰島素分泌減少有關(guān)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局早在2012年就對(duì)他汀類藥物的糖代謝不良影響進(jìn)行過(guò)重點(diǎn)通報(bào)。為防止降脂藥升高血糖，可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整他汀類降脂藥的服用劑量，必要時(shí)可與其他類型的降脂藥如依折麥布聯(lián)合使用;盡可能采用中等強(qiáng)度的他汀治療方案，避免高強(qiáng)度他汀強(qiáng)化治療，必要時(shí)服用降糖藥降低血糖。

免疫抑制劑如他克莫司、環(huán)孢素A等，均用于器官移植后預(yù)防排異反應(yīng)。但臨床發(fā)現(xiàn)，用藥后高血糖發(fā)生率明顯增加。其機(jī)制是免疫抑制劑對(duì)胰島B細(xì)胞有直接毒性作用，可能會(huì)導(dǎo)致患者的胰島細(xì)胞壞死、空泡樣病變，從而引起胰島素分泌減少，并增加機(jī)體胰島素抵抗而使血糖升高，這種升高血糖的不良反應(yīng)與用藥時(shí)間、用藥劑量密切相關(guān)。因此，需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者應(yīng)當(dāng)警惕。

抗結(jié)核藥如異煙肼、利福平、胺碘酮、氧氟沙星等藥物。異煙肼是抗結(jié)核病的一線藥物，治療結(jié)核病時(shí)用藥期至少在半年以上。但臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期用異煙肼可影響糖代謝，使糖耐量降低，因此在用藥期間應(yīng)定期檢查血糖并采取相應(yīng)措施。當(dāng)糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，異煙肼忌與磺脲類降糖藥合用，否則可能產(chǎn)生不可逆性糖尿病。此外，氟喹諾酮類抗菌藥物如氧氟沙星、加替沙星等也會(huì)影響血糖。氧氟沙星是第一個(gè)用來(lái)治療結(jié)核病的氟喹諾酮類藥物，在結(jié)核病的治療中已取得了確定的療效。但若長(zhǎng)期或大量使用可能會(huì)導(dǎo)致血糖水平紊亂，引起血糖水平升高。

蛋白酶抑制劑如奈非那韋、茚地那韋、沙奎邦韋、安潑那韋、利托那韋等。有研究顯示，長(zhǎng)期使用這些藥物可能會(huì)影響糖、脂代謝功能，引起血糖及甘油三脂的升高，并可導(dǎo)致胰島素抵抗，增加高血糖危險(xiǎn)，從而引發(fā)高血糖癥和高脂血癥。因此，患者在使用這些藥物的過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血糖，在治療之前和第一年治療中每間隔3-4個(gè)月檢測(cè)1次基礎(chǔ)血糖水平;若血糖保持穩(wěn)定，以后可以逐漸減少檢測(cè)的次數(shù)。

擬交感神經(jīng)類藥物這類藥物的主要目的是興奮腎上腺素受體，包括腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃堿及一些合成藥如異丙腎上腺素、間羥胺等。擬交感神經(jīng)藥應(yīng)用廣泛，主要用于心血管疾病、支氣管哮喘、過(guò)敏反應(yīng)，以及眼、鼻和腎臟的血管等方面。研究表明，腎上腺素及擬腎上腺素制劑可動(dòng)員肝及肌肉的糖原分解，會(huì)使血糖升高。此外，硫酸沙丁胺醇片（舒喘靈）用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥，若長(zhǎng)期使用，會(huì)促使儲(chǔ)存在肝臟和骨骼肌的糖原分解，導(dǎo)致血糖升高。

除此以外，抗精神病類藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻噸、氯氮平、舒必利、奧氮平、利培酮等，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生胰島素抵抗，降低胰島B細(xì)胞的反應(yīng)性，從而引起血糖升高。其中氯丙嗪升高血糖的作用最為明顯?；熕幬锶玢K類、門(mén)冬酰胺酶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，對(duì)胰島B細(xì)胞有直接毒性作用，可抑制胰島素的合成及分泌，從而導(dǎo)致血糖升高。避孕藥，包括雌激素與黃體酮樣衍生物，可降低糖耐量，減少外周組織對(duì)于葡萄糖的吸收，引發(fā)血糖水平紊亂，導(dǎo)致血糖升高。患者在長(zhǎng)期使用上述藥物時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖。