周芹，劉麗麗，尤曉燕，張冬梅

（鄭州大學附屬中心醫(yī)院產科，河南 鄭州 450000）

胎膜早破 （Premature rupture of membranes,PROM）是圍產期常見并發(fā)癥，主要指臨產前出現胎膜破裂，可誘發(fā)早產、羊水過少、胎盤早削、胎兒窘迫甚至新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,可增加胎兒和孕產婦的感染率,圍產兒死亡率顯著升高[1]。但由于PROM只存在組織學改變的表現，臨床的早期診斷難度較大。

多指標聯合檢測是PROM診斷的有效方法，高遷移率族蛋白B1(High mobility group protein B1,HMGB1)是近年發(fā)現的重要炎性介質，屬于多功能細胞因子,與肺炎、敗血癥和局部感染的發(fā)病關系密切[2]?；|金屬蛋白酶（Matrix metalloprote-inase，MMPs）對保持胎膜完整性具有重要作用，是以細胞外基質為水解底物的重要酶；轉化生產因子-β1（TGF-β1），由多種組織細胞合成，可調節(jié)細胞的分化和生長,對細胞外基質的降解具有重要作用并參與哺乳動物的多種病理生理過程[3]。糖化血紅蛋白(HbA1c)已被證實與多種妊娠不良結局關系密切[4]。故而, 本研究深入探討了 HbA1c、MMPs、TGF-β1及HMGB1與PROM發(fā)病和聯合診斷的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產科2016年10月-2017年10月收治的合并妊娠期糖尿病的胎膜早破患者50例為研究組,研究組患者年齡 20～35歲,平均年齡(25.9±3.4)歲;平均孕周(38.8±1.5)周。另選取同期擇期剖宮產健康產婦 50例為對照組,年齡 21～36歲,平均年齡 (26.2±3.1)歲;平均孕周(37.5±1.4)周。兩組患者年齡、孕齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴研究組:根據婦產科學第七版的診斷標準，采用OGTT,被診斷為妊娠期糖尿病且HbAlc大于6.5%的孕婦。⑵對照組：妊娠 24～28周,無糖尿病且在妊娠終止前后HbAlc小于6.5%的孕婦。

1.2.2 排除標準 排除妊娠28周前終止妊娠或由于其他原因導致不能正常二次采血以測定 Hb A1c的患者。

1.3 觀察指標及檢測方法 檢測研究組與對照組的 HbA1c、MMPs、TGF-β1 及 HMGB1 水平;分別抽取初次測量和血糖控制后所有患者空腹靜脈血5ml，離心后分離血清，使用我院7600型自動生化分析儀測定HbA1c水平,相關檢測試劑購于德國Roche公司；SP免疫組化法檢測胎膜組織中MMPs、TGF-β1及HMGB1蛋白水平,上述蛋白一抗均按100倍稀釋并于冰箱(4℃)過夜后滴加二抗,30min的恒溫箱（37℃）孵育，辣根酶標記二抗滴加于復合物；DAB顯色劑顯色，蘇木素復染、常規(guī)封片并脫水干燥[5]。

1.4 診斷標準[6]以第八版《婦產科學》教科書(謝興主編)為診斷依據,《婦產科病理學》為亞臨床CAM病理標準：輕度為羊膜和絨毛膜組織中每高倍視野中性粒細胞5～10個浸潤，中度為11～30個，重度為超過30個，產婦無臨床絨毛膜羊膜炎癥狀僅具有正常的實驗室指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0對研究數據進行分析和處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，計數資料采用 χ2檢驗；組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HbA1c水平的變化情況 初次測量研究組患者HbA1c水平明顯高于對照組，經過血糖控制，第 2次測量研究組HbA1c水平仍明顯高于對照組。且第二次測量的HbA1c水平均低于初次測量值，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組糖化血紅蛋白水平比較（%）

2.2 兩組MMPs、TGF-β1表達水平比較 研究組MMPs表達高于對照組，TGF-β1表達低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組新生兒和孕婦血清HMGB1水平比較 研究組新生兒和孕婦HMGB1水平均高于對照組，且研究組孕婦與新生兒HMGB1水平呈正相關。

3 討論

PROM是指在臨產前胎膜自然破裂,孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為早產（未足月）胎膜早破[7]。胎膜早破的原因多樣，主要包括：創(chuàng)傷，宮頸內口松弛，感染，羊膜腔壓力增高，胎兒先露部與骨盆入口銜接不好，胎膜發(fā)育不良等[8]。PROM是圍生期最常見并發(fā)癥，可導致早產率、圍生兒病死率、宮內感染率及產褥感染率升高。

胎膜主要由絨毛膜、蛻膜和羊膜組成，各層組織細胞外基質富含多種彈性蛋白和膠原,均是保證胎膜完整性的重要組分；MMPs為含Ca2+和Zn2+的蛋白水解酶,能夠降解細胞外基質中的蛋白聚糖、糖蛋白及膠原，進而調節(jié)細胞外基質含量及胎膜結構[9]。研究[10]發(fā)現細胞外基質含量下降和結構弱化是誘發(fā)PROM的關鍵因子之一,而MMPs和其組織抑制物在細胞外基質的破壞生理過程中作用明顯；TGF-β1由多種組織細胞合成,屬于多功能細胞因子，可參與哺乳動物的多種生理病理過程，具有調節(jié)細胞分化和生長的功能,進而降解細胞外基質[11]。

HbA1c因形成緩慢且一般不可逆轉,可經糖類物質和血紅蛋白的作用生成并維持在紅細胞120d的生命周期內，研究[12]證實紅細胞周圍環(huán)境中的血糖濃度和其生成速度具有正相關關系,已成為評價人體一段時間內血糖控制水平的重要指標,能夠在人體1～3月內不受多種因素的波動影響并反映平均血糖濃度，為醫(yī)師提供不良妊娠結局的數據參考。本研究結果顯示初次測量研究組患者HbA1c水平明顯高于對照組，經過血糖控制，第2次測量研究組HbA1c水平仍明顯高于對照組。且第二次測量的HbA1c水平均低于初次測量值，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上述結果提示胎膜早破患者HbA1c水平存在明顯變化,具有成為診斷胎膜早破重要指標的潛力。研究[13]發(fā)現妊娠期糖尿病可出現胎膜早破等不良妊娠結局,胎兒長期暴露于高血糖環(huán)境中而導致血液呈高滲狀態(tài),血糖升高且尿液增加，故而HbA1c水平可出現明顯波動。

機體處于正常生理狀態(tài)時，胎膜組織中MMPs表達水平較低，由于生長因子和炎性因子的刺激，MMPs的表達水平可出現明顯升高，進而降解細胞外基質的有效成分，調節(jié)細胞間的生物效應，進而誘發(fā)PROM;妊娠組織中TGF-β1可廣泛表達，具有誘導胚胎發(fā)育、胚胎著床和母體間免疫耐受等多種生物作用；研究[14]發(fā)現TGF-β1可在正常胎盤滋養(yǎng)細胞和間質細胞中均表達并認為在妊娠晚期的特定條件下具有一定的抑制作用。本研究結果顯示研究組 MMPs表達高于對照組，TGF-β1表達低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),該結果也與先前的研究結果相符。MMPs調節(jié)細胞外基質重組的動態(tài)平衡可分為以下機制：⑴降解EC M而有利于細胞遷移；⑵改變細胞外基質的微環(huán)境，引發(fā)細胞形態(tài)改變、增生和凋亡；⑶調節(jié)生物分子活性，清除抑制物或酶；⑷改變蛋白酶回血平衡。MMPs的活性和表達升高可通過自分泌或旁分泌途徑作用于胎盤、宮頸和胎膜，誘發(fā)降解細胞外基質，促進軟化宮頸而加速產程發(fā)展，進而打破胎膜的細胞外基質的動態(tài)平衡,使胎膜強度和韌性下降，加速膠原蛋白的降解，誘發(fā)PROM。TGF-β1可調節(jié)TIMP-1和MMPs基因的生物學表達功能，進而調節(jié)細胞外基質的降解和合成。資料[15]顯示TG F-β1可促進MMP-9的表達進而加速細胞外基質的降解,促進細胞外基質聚積并加速膠原合成，加速纖維細胞的增生，PORM患者胎膜中TGF-β1表達下降可影響胎膜韌性和厚度進而誘發(fā)PROM。

炎性細胞可自動分泌HMGB1并從壞死細胞中釋放。病原微生物侵入羊膜腔后激發(fā)炎性反應，刺激巨噬-單核細胞分泌炎性因子 （IL-8、HMGB1和TNF-α等）進而侵占胎膜，使胎膜變脆、水腫最終出現裂解。此外HMGB1的正反饋調節(jié)可刺激更多的趨化因子MMPs和炎性因子分泌,加速破壞胎膜結構誘發(fā)PROM。

本研究結果顯示研究組新生兒和孕婦HMGB1水平均高于對照組,且研究組孕婦HMGB1水平與新生兒HMGB1水平呈正相關。上述結果提示HMGB1可能在PROM的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的調節(jié)作用,可能誘導PROM患者出現對機體不利的炎癥反應和感染。

綜上所述,檢測 HbA1c、MMPs、TGF-β1 及 HM GB1水平有利于胎膜早破的診斷，以便及早采取措施保證母嬰安全。