魯英杰 李君 趙威 于洋 劉悅

摘要 目的：探討益氣養(yǎng)陰法治療老年心力衰竭（CHF）的療效及對(duì)血清炎性反應(yīng)因子、腦鈉尿肽水平及生命質(zhì)量的影響。方法：選取2016年1月至2017年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的老年CHF患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）、安慰劑組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)西藥治療，安慰劑組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予安慰劑及穴位透藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予歸脾湯口服及歸脾湯穴位透藥治療。比較3組治療前后心功能指標(biāo)、IL-6、IL-1β、NT-proBNP、生命質(zhì)量改善情況及臨床療效。結(jié)果：治療后，3組患者LVEDD、LVESD、IL-6、IL-1β、NT-proBNP均降低，LVEF、生命質(zhì)量評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后LVEDD、LVESD、IL-6、IL-1β、NT-proBNP水平由低到高依次為：觀察組<安慰劑組<對(duì)照組，LVEF、生命質(zhì)量評(píng)分由高到低依次為：觀察組>安慰劑組>對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率為93.33%，安慰劑組為76.67%，對(duì)照組為65.00%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨訪1年，3組再入院率比較，觀察組（10.00%）<安慰劑組（23.33%）<對(duì)照組（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：益氣養(yǎng)陰法可顯著改善老年CHF患者心功能，降低血清中IL-6、IL-1β、NT-proBNP指標(biāo)，提高生命質(zhì)量，治療后患者再入院率低，臨床療效確切，在老年CHF患者的臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 益氣養(yǎng)陰法;老年心力衰竭;心功能;炎性反應(yīng)因子;腦鈉尿肽;臨床療效;歸脾湯

Observation of Effects of Yiqi Yangyin Therapy on Senile Heart Failure

LU Yingjie， LI Jun， ZHAO Wei， YU Yang， LIU Yue

（Department of Geriatrics， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Hospital Subsidiary Fourth， Shenyang 110100， China）

Abstract Objective：To explore the effects of Yiqi Yangyin Therapy on senile heart failure （CHF） and its influence on serum inflammatory factors， brain natriuretic peptide levels and quality of life.Methods：A total of 80 elderly patients with CHF admitted to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Subsidiary Fourth from January 2016 to December 2017 were selected.According to the random number table method， they were randomly divided into a control group （n=20）， a placebo group （n=30） and an observation group （n=30）.The patients in the control group were treated with basic Western medicine， while the patients in the placebo group were treated with placebo and acupoint penetration on the basis of the control group.The patients in the observation group were treated with Guipi Oral Decoction and Guipi Decoction acupoint penetration on the basis of the control group.The indexes of cardiac function， IL-6， IL-1β， NT-proBNP， improvement of quality of life and clinical efficacy of the 3 groups were compared before and after treatment.Results：After treatment， the levels of LVEDD， LVESD， IL-6， IL-1β， NT-proBNP in the 3 groups all decreased， while the scores of LVEF and quality of life all increased （P<0.05）.After treatment， the levels of LVEDD， LVESD， IL-6， IL-1βand NT-proBNP ranked in the order from low to high were：observation groupplacebo group>control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 93.33%>76.67% in the placebo group>65.00% in the control group， （P<0.05）; After 1 year of follow up， the readmission rate of the observation group was 10.00%<23.33% in the placebo group<40.00% in the control group， （P<0.05）.Conclusion：Yiqi Yangyin Therapy can significantly improve the cardiac function of elderly patients with CHF， reduce the serum levels of IL-6， IL-1β， NT-proBNP， and improve the quality of life.After treatment， the readmission rate of patients is low and the clinical effects is definite.It has important application value in the clinical treatment of elderly patients with CHF.

Keywords Yiqi Yangyin Therapy; Senile heart failure; Cardiac function; Inflammatory factor; Brain natriuretic peptide; Clinical effects; Guipi decoction

中圖分類號(hào)：R453文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.011

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）為60歲以上老年人常見的心血管疾病，是各類心血管疾病終末階段并發(fā)的一種復(fù)雜綜合征。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，CHF的臨床發(fā)病率越來越高，已成為威脅人們生命質(zhì)量與生命安全的主要原因之一[1-2]。目前西藥是臨床治療CHF的主要手段，但本病需長(zhǎng)期服藥，大量的西藥攝入會(huì)對(duì)患者的肝、腎等臟器功能造成嚴(yán)重的損害[3-4]。CHF屬中醫(yī)“心悸”“水腫”等范疇，“氣陰兩虛證”貫穿老年CHF的發(fā)生及發(fā)展的整個(gè)病程，是本病發(fā)生及發(fā)展的重要因素[5]。因此本研究針對(duì)于老年CHF“氣陰兩虛證”的病機(jī)，以“益氣健脾法”為治療原則，給予益氣養(yǎng)陰的歸脾湯進(jìn)行治療，并從西醫(yī)的角度分析其對(duì)患者血清炎性反應(yīng)因子、腦鈉尿肽水平的影響，從而對(duì)中醫(yī)精準(zhǔn)治療CHF提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的老年CHF患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）、安慰劑組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組中男12例，女8例;年齡60～75歲，平均年齡（67.44±5.16）歲;病程5個(gè)月至6年，平均病程（3.22±1.04）年;NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)7例;安慰劑組中男16例，女14例;年齡60～75歲，平均年齡（66.67±5.24）歲;病程5個(gè)月至7年，平均病程（3.16±1.03）年;NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)12例;觀察組中男17例，女13例;年齡60～75歲，平均年齡（66.84±5.26）歲;病程5個(gè)月至7年，平均病程（3.11±1.13）年;NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)13例;3組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[6]八版教材中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分類法進(jìn)行心功能分級(jí);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]，《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]中氣陰兩虛證、氣虛血瘀證中醫(yī)證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡60～75歲者;3）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)，肝腎功能正常，近期（4周內(nèi)）未進(jìn)行相應(yīng)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）由其他病因所致的心力衰竭者;2）合并急性心肌梗死、肥厚型心肌病以及瓣膜性心臟病者;3）合并肺栓塞、嚴(yán)重感染性疾病，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病者;4）相關(guān)治療禁忌及藥物過敏者;5）病歷資料不完整者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療依從性差;2）治療期間服用其他藥物者3）由于患者中途退出或意外死亡等原因造成的不能完成研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在給予利尿劑、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140780）治療，47.5 mg/次，1次/d，可掰開服用，于每日早上至少200 mL溫水送服，治療時(shí)間為12周。

1.6.2 安慰劑組 安慰劑組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服安慰劑（食用色素、麥芽糊精組成），2次/d，100 mL/次，中藥透藥治療，應(yīng)用安慰劑于雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、關(guān)元、心俞進(jìn)行透藥治療，1次/d。

1.6.3 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰法治療，口服湯劑為“歸脾湯”，組成：黃芪20 g、龍眼肉15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、木香、人參各10 g，炒酸棗仁20 g、炙甘草10 g、生姜6 g、大棗5枚，加水適量，常規(guī)煎至250～300 mL，分早晚2次溫服，每日1劑;穴位透藥治療，組成“歸脾湯”，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、關(guān)元、心俞進(jìn)行透藥治療，1次/d。所有患者均治療4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 心功能指標(biāo) 治療前后左室：舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心功能檢測(cè)儀器：采用日本ALOKA公司SSD-210F型彩色超聲多普勒超聲檢測(cè)儀器對(duì)以上心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，頻率為5.0～10.0 MHz，取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值為該項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果所得值。

1.7.2 血清炎性因子及腦尿鈉肽前體（NT-proBNP）水平 血液采集：于治療前后，采集患者清晨空腹外周肘靜脈血5 mL，2 500 r/ min離心10 min，取上層清液，-80 ℃保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）分別對(duì)白細(xì)胞介素-6、1β（IL-6、IL-1β），NT-proBNP進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)儀器為Spectra型全自動(dòng)酶標(biāo)儀（奧地利TECAN公司），相關(guān)試劑及試劑盒均由MSKBIO公司提供，檢測(cè)操作步驟嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。

1.7.3 生命質(zhì)量評(píng)分 采用生命質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-C30）[9]對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。該量表總共包括軀體、角色、情緒及社會(huì)4項(xiàng)功能因子，共計(jì)28個(gè)條目，單個(gè)條目評(píng)分0～3分，各條目計(jì)分總和為該項(xiàng)功能因子總計(jì)分，各項(xiàng)功能評(píng)分越高則為該項(xiàng)生命質(zhì)量越好。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪1年，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?；局斡褐委熀笈R床癥狀及體征消失，心功能糾正至Ⅰ級(jí)，IL-6、IL-1β、NT-proBNP等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常;顯效：治療后臨床癥狀及體征顯著改善，心功能進(jìn)步2級(jí)以上，IL-6、IL-1βNT-proBNP等各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善;有效：治療后臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，心功能進(jìn)步1級(jí)以上，IL-6、IL-1β、NT-proBNP等各項(xiàng)指標(biāo)有所改善;無(wú)效：治療后不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后心功能指標(biāo)變化情況比較? 治療后3組LVEDD、LVESD均降低，LVEF均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后LVEDD、LVESD指標(biāo)由低到高依次為：觀察組<安慰劑組<對(duì)照組，LVEF指標(biāo)由高到低依次為：觀察組>安慰劑組>對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3組患者治療前后血清炎性因子及NT-proBNP水平變化比較 治療后3組IL-6、IL-1β、NT-proBNP均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且IL-6、IL-1β、NT-proBNP指標(biāo)由低到高依次為：觀察組<安慰劑組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組患者治療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 治療后3組患者軀體功能、角色功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且軀體功能、角色功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分由高到低依次為：觀察組>安慰劑組>對(duì)照組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 3組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，安慰劑組有效率為76.67%，對(duì)照組總有效率為65.00%，總有效率由高到低依次為：觀察組>安慰劑組>對(duì)照組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 3組患者隨訪1年再入院比較 隨訪1年，觀察組、安慰劑組和對(duì)照組再入院率分別為為10.00%、23.33%、和40.00%，3組再入院率由低到高依次為：觀察組<安慰劑組<對(duì)照組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

CHF是以為呼吸困難、乏力及體液潴留等為臨床主要癥狀的一種慢性心臟疾病的最終結(jié)局，也是一種嚴(yán)重臨床綜合征[11]。CHF病因較為復(fù)雜，冠心病、高血壓、老年性退行性心瓣膜病等均為老年CHF的主要發(fā)病原因，CHF發(fā)病機(jī)制是由于心肌病、心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)等因素引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，造成心室泵血或充盈功能低下，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生[12-13]。臨床上西醫(yī)主要以改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常，減少心室重塑，阻斷惡性循環(huán)等為CHF的主要治療模式。近年來，隨著β受體阻滯劑、AngII受體拮抗劑等在臨床上的應(yīng)用，雖然在改善患者心功能、降低死亡和患病復(fù)發(fā)率方面取的了明顯的進(jìn)步，但長(zhǎng)期用藥可引起低血壓、高血鉀及腎功能惡化等并發(fā)癥[14-15]。因此使得其在臨床應(yīng)用上受到一定的限制，需十分小心謹(jǐn)慎。

中醫(yī)學(xué)將CHF歸屬于中醫(yī)“心悸”“水腫”“心痹”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是心氣、心陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則主要是血瘀、痰飲[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而脾氣虛弱、氣陰兩虛又可致氣血運(yùn)行不利、水濕內(nèi)停。CHF患者病初以陰虛、氣虛為主，導(dǎo)致血液運(yùn)行無(wú)力，血氧液供應(yīng)不足，導(dǎo)致周身氣血樞機(jī)不利，久致陽(yáng)氣虛衰，水液輸化不利，痰濁應(yīng)運(yùn)而生，加重病情，五臟衰竭，本病雖發(fā)病位置在心，但與肺、脾、腎、肝等密切相關(guān)[17]。依據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，應(yīng)以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心治之方可提高對(duì)本病的治療效果。歸脾湯由白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉等多味中草藥組成，方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣、氣旺而血生;當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心;茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神;木香辛香而散，理氣醒脾，用時(shí)加姜、棗以調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥共奏，具有益氣補(bǔ)氣、養(yǎng)血補(bǔ)血及健脾養(yǎng)心的功效，本方契合CHF的中醫(yī)病機(jī)，同時(shí)通過口服及穴位透藥的給藥方式，可加強(qiáng)其臨床功效。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，人參中的人參皂苷可以恢復(fù)嚴(yán)重缺氧情況下心肌環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷比值，抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，從而提高心肌收縮力，增加心排血，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的心功能改善效果及臨床療效明顯更優(yōu)，再入院率明顯更低。

研究表明，炎性反應(yīng)是心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要因素，各種炎性反應(yīng)因子通過多種途徑造成心室細(xì)胞變性、纖維化、凋亡及壞死，減緩心肌細(xì)胞傳導(dǎo)，加劇炎性反應(yīng)-AF-炎性反應(yīng)循環(huán)過程，在CHF的發(fā)生及發(fā)展中具有重要的作用[19]。IL-6、IL-1β是由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，是促進(jìn)行心肌細(xì)胞壞死的重要因子，NT-proBNP是由心室分泌的一種多肽直鏈，不具有生物學(xué)活血，血清中NT-proBNP水平與心功能障礙密切相關(guān)。臨床多項(xiàng)研究表明，血清IL-6、IL-1β、NT-proBNP等表達(dá)水平與心功能呈正相關(guān)性，是健康人群及冠心病患者發(fā)生血管意外事件的重要預(yù)測(cè)因子[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清IL-6、IL-1β及NT-proBNP因子炎性水平降低，生命質(zhì)量改善情況均優(yōu)于其余2組，本研究結(jié)果提示，益氣養(yǎng)陰法對(duì)老年CHF患者血清炎性因子的改善作用明顯，患者生命質(zhì)量得到顯著提高。同楊柳等[22]相關(guān)研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在基本治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)益氣養(yǎng)陰法可顯著改善老年CHF患者心功能，降低血清中IL-6、IL-1β、NT-proBNP等炎性水平，提高患者生命質(zhì)量，治療后患者再入院率低，臨床療效確切，在老年CHF患者的臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可臨床推廣應(yīng)用。

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（2019-03-18收稿 責(zé)任編輯：王楊）

基金項(xiàng)目：遼寧省中醫(yī)藥臨床?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（遼財(cái)指社【2016】38號(hào)）作者簡(jiǎn)介：魯英杰（1986.01—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：老年心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療，E-mail：lyj86124@163.com通信作者：李君（1960.12—），女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：老年心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合治療，E-mail：5911803@qq.com