董學(xué)敏 王 斐

任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。胸腔積液可以分為滲出液和漏出液兩種，其中漏出液一般根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行對癥治療即可，無需反復(fù)胸水抽吸，而滲出液需要進(jìn)行反復(fù)抽吸，避免出現(xiàn)胸膜增厚、胸腔粘連等不良事件發(fā)生［1-2］。我科主要收治肺癌、結(jié)核性胸膜炎等患者，以滲出性胸膜炎最為常見。此類胸水多發(fā)展迅速，積液呈中大量且無法自行吸收，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺擴(kuò)張受限，縱隔臟器受壓，進(jìn)一步發(fā)展則嚴(yán)重影響呼吸功能和心泵功能，甚至危及生命［3］，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。治療上以緩解癥狀、改善呼吸循環(huán)狀態(tài)為主要目的，目前主要治療手段是胸腔穿刺放液治療。傳統(tǒng)治療主要是局部麻醉切開置入硅膠管，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我科使用微導(dǎo)管即中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液，取得良好的治療效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者服務(wù)滿意度?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究選擇2017 年1 月至2018 年12 月來我科治療的120 例因肺癌或結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致胸腔積液患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組50 例和觀察組70 例。對照組采用傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)，觀察組采用微導(dǎo)管置管引流胸腔積液，對照組患者中男32 例，女18 例，年齡35 ～84 歲，中位年齡68.2 歲；觀察組患者中男39 例，女31 例，年齡29 ～79 歲，中位年齡63.1 歲。兩組患者在性別、年齡、疾病診斷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、臨床方法

對照組患者給予傳統(tǒng)胸腔穿刺引流，在超生引導(dǎo)下定位，確定穿刺點(diǎn)，局部消毒麻醉后切開置入硅膠管，局部創(chuàng)口進(jìn)行縫合，連接引流瓶。

觀察組患者給予微導(dǎo)管即中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，定位與穿刺同對照組患者，將導(dǎo)絲順著穿刺針導(dǎo)入胸腔中，退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲伸入胸腔，然后拔出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，連接抗反流無菌引流袋。

觀察組患者使用微導(dǎo)管即中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流與對照組患者的傳統(tǒng)胸腔穿刺引流相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①置管時局部創(chuàng)口小，感染風(fēng)險下降；②微導(dǎo)管硅膠質(zhì)地柔軟、直徑小于1 cm，組織相容性好，只需中心靜脈導(dǎo)管固定翼處縫合固定，局部使用3 L 無菌貼覆蓋，牽拉局部時痛感低，增加了患者的舒適度；③微導(dǎo)管即中心靜脈導(dǎo)管為雙腔引流管，一端引流，另一端連接可來福接頭封閉導(dǎo)管，可以根據(jù)需要注入化療藥與激素等藥物，進(jìn)行局部治療；④與傳統(tǒng)胸腔引流管相比微導(dǎo)管管徑細(xì)，但當(dāng)導(dǎo)管引流不暢時，可注入肝素抗凝引流，如果仍然引流不暢，導(dǎo)管局部消毒后，可以調(diào)節(jié)微導(dǎo)管位置，向內(nèi)送入或向外牽拉，直至引流順暢，降低了堵管率，減少了胸膜肥厚粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，胸腔積液引流較徹底，療效確切；⑤患者引流量減少或者一日引流量達(dá)到最大限度，可以將連接的無菌引流袋斷開后連接可來福接頭，肝素封管、固定。根據(jù)病情，患者可以下床活動，提高了患者滿意度；⑥由于微導(dǎo)管創(chuàng)傷小，密閉性強(qiáng)，穿刺部位換藥時脫管等風(fēng)險下降，無需另一人協(xié)助，由一名護(hù)士均可獨(dú)立完成換藥等操作，同時便于留取標(biāo)本送檢，指導(dǎo)用藥，節(jié)約了人力成本，縮短了治療時間。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果、并發(fā)癥情況、服務(wù)滿意度。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］根據(jù)美國胸腔協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：治療后胸腔積液消失，癥狀緩解，經(jīng)X 線或超生檢查證實(shí)，療效維持28 d 以上；②部分緩解：經(jīng)治療后積液減少，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)X 線或者超生檢查證實(shí)28 d 內(nèi)不需要再抽液；③無效：胸腔積液無減少或者減少后復(fù)增，28 d 內(nèi)需再次抽液。以完全緩解＋部分緩解計算總有效率?；颊邼M意度采用自制問卷調(diào)查的形式。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的方式表示，兩組間的比較采用t 檢驗(yàn)，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)和%表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療效果比較

對照組50 例患者治療后，完全緩解19 例，部分緩解21 例，無效10 例，治療總有效率為80%；觀察組70 例患者治療后，完全緩解45 例，部分緩解20 例，無效5 例，治療總有效率為92.86%；兩組比較，觀察組患者治療效果優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為疼痛，脫管、堵管，穿刺部位感染。對照組50 例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥患者45 例，發(fā)生率為90.0%；觀察組70 例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥患者35 例，發(fā)生率為50.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

三、兩組患者引流量、住院時間、住院費(fèi)用比較

觀察組患者胸腔引流量高于對照組患者，住院時間短于對照組患者，住院費(fèi)用明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者引流量、住院時間、住院費(fèi)用比較

四、兩組患者服務(wù)滿意度比較

對照組患者中滿意18 例，一般22 例，不滿意10 例，滿意率為80%；觀察組患者中滿意44 例，一般3 例，不滿意3 例，滿意率為94.00%。觀察組患者滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

胸腔積液在臨床上較為常見，在呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，導(dǎo)致胸腔積液最常見的病因是惡性腫瘤、肺結(jié)核和肺炎，若胸腔積液過量則會使縱隔臟器受到壓迫，減弱患者胸廓的擴(kuò)張能力，使氣管移位，心肺功能發(fā)生障礙［5］。最常見的癥狀是胸悶、氣短，是目前治療上的一個難點(diǎn)［6］。臨床上傳統(tǒng)的胸腔穿刺引流，由于反復(fù)胸腔穿刺和傳統(tǒng)粗管胸腔閉式引流創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，且引起感染的概率較大［7］，不僅置管時間長，拔除引流管形成的竇道愈合慢［8］，且組織損傷大，拔管后，創(chuàng)口需縫合，縫合后部位遺留瘢痕影響美觀［9］。近年來有報道［10］胸腔積液閉式引流效果與引流管的粗細(xì)無直接關(guān)系，大部分患者胸腔積液內(nèi)纖維素比較豐富，且傳統(tǒng)的胸腔引流管處于封閉狀態(tài)，無法注入肝素抗凝，容易堵塞管路，加重患者呼吸困難，患者被迫采用強(qiáng)迫體位緩解喘憋癥狀或者疼痛時，被動牽拉管路，容易導(dǎo)致管路脫落。換藥或更換引流瓶時必須二人操作，以防管路脫落和影響管路的密閉性，間接影響了患者的治療進(jìn)程及效果，延長了患者的住院時間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)用材料及技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮胸腔微創(chuàng)置管閉式引流應(yīng)用日趨廣泛，中心靜脈導(dǎo)管引流創(chuàng)傷小，適用面廣，可加快胸腔積液吸收的速度，減少了住院時間［11］。中心靜脈引流導(dǎo)管尖端細(xì)而柔軟，不會傷及肺，對心臟和肺無刺激和損傷，組織相容性好，對胸膜刺激小，不易形成繼發(fā)性胸腔積液二次感染，可留置較長時間［12］。同時其不易損傷肋間血管導(dǎo)致繼發(fā)性血胸［13］。微導(dǎo)管即中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，首次放液量應(yīng)在600 ml 以內(nèi)，放液時的速度不宜過快［14］。置管后患者活動不受限，不影響其生活質(zhì)量［15-16］。使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流與傳統(tǒng)方法相比具有更多的優(yōu)勢［17］。拔管后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣使用。