王宇亮 徐建國(guó) 孟志偉

彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）是內(nèi)科急危重癥之一，是以Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性肺泡腔內(nèi)出血、透明膜形成為主要病理變化，發(fā)生率較低，易于導(dǎo)致誤診、漏診。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咯血、胸悶，及快速進(jìn)展的低氧血癥，易導(dǎo)致呼吸衰竭，病情較為兇險(xiǎn)，病死率較高［1］。妊娠時(shí)如合并出現(xiàn)彌漫性肺泡出血無疑將對(duì)母嬰安全有顯著不利的影響。本文報(bào)道一例妊娠合并彌漫性肺泡出血病例。

病例資料

患者女，藏族，40 歲，因“停經(jīng)7 個(gè)月余，咳嗽、咳痰、痰中帶血半月，加重伴氣促5 d”于2018 年3 月25 日在本院就診。初為少量咯血，每日約1 ～2 次，為痰中帶少量紅色或褐色血液；近5 d 咯血量顯著增多，每日咯血約10～20 次，均為痰中混合有較多紅色或褐色血液。伴顯著氣促，無發(fā)熱、胸痛等其他伴隨癥狀。既往無心、肺疾病病史及家族遺傳病史。查體：體溫37.3 ℃，脈搏114 次／min，呼吸39 次／min，血壓106／65 mmHg，呼吸急促，雙唇明顯發(fā)紺，不能平臥，雙肺底可聞及少量細(xì)濕性啰音。產(chǎn)科檢查：腹微隆、軟，宮底臍上三橫指，捫及不規(guī)律宮縮，胎心率122 次／min，Ⅰ級(jí)胎監(jiān)。

入院后緊急給予以下輔助檢查：（1）產(chǎn)科彩超（2018-03-25）：胎兒雙頂徑7.5 cm，股骨長(zhǎng)5.3 cm，羊水指數(shù)約10.2 cm，胎位：頭位，胎心率：153 次／min，胎盤位于宮底及后壁，厚4.2 cm，Ⅰ級(jí)。胎兒頸部皮緣處可見“U”型壓跡；（2）血常規(guī)：白細(xì)胞8.58×109／L、血紅蛋白129 g／L、血小板計(jì)數(shù)12×109／L、中性細(xì)胞百分比88.8%、C-反應(yīng)蛋白＞200.0 mg／L；肝腎功：肌酐（Cr）106.6 μmol／L、白蛋白19.3 g／L；心肌標(biāo)志物：乳酸脫氫酶378 U／L、肌酸激酶同工酶40 U／L；結(jié)核抗體：陰性；（3）心電圖：竇性心動(dòng)過速；肢導(dǎo)低電壓；心肌缺血（廣泛前壁）；T 波改變。（4）心臟彩超：右心增大、室間隔運(yùn)動(dòng)幅度欠協(xié)調(diào)、三尖瓣重度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全、二尖瓣中度返流、心包腔少量積液。凝血功能未見異常。（5）急診胸部CT（2018-03-25、圖1A）：雙肺彌漫性、對(duì)稱性磨玻璃狀陰影，右房、右室稍增大，雙側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液。未見縱膈、肺門、腋窩淋巴結(jié)腫大。

因心電圖可見心肌缺血、T 波改變，心臟彩超可見多發(fā)瓣膜異常，胸部CT 提示彌漫性磨玻璃樣肺部浸潤(rùn)，另外考慮到高原及妊娠因素均可顯著提高心臟負(fù)荷，初步認(rèn)為急性左心功能衰竭、心源性肺水腫可能性較大，遂緊急給予利尿、強(qiáng)心治療，但經(jīng)治療12 h 后患者病情反有進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為：呼吸仍急促（35～40 次／min）、不能平臥；咯血明顯增多；有顯著低氧血癥表現(xiàn)：心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在65%～70%（面罩吸氧5 L／min）。

因糾正心功能衰竭治療效果欠佳，患者并未出現(xiàn)肺水腫的典型泡沫樣痰癥狀及大量粗濕啰音體征，提示其他肺部病變可能大。綜合分析以下征象：患者以咯血、胸悶、低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，并以少量至中等量咯血為主，且無發(fā)熱、咳膿痰等感染征象；肺部?jī)H可聞及少量濕羅音；影像學(xué)提示肺部可見廣泛、彌漫性磨玻璃狀浸潤(rùn)陰影，未見空洞、結(jié)節(jié)、占位性病變及淋巴結(jié)腫大；考慮DAH 可能性較大。

因患者系晚期妊娠，有強(qiáng)烈保留胎兒的意愿，拒絕行纖維支氣管鏡或肺活檢、骨髓穿刺進(jìn)行確診，其臨床癥狀較重，隨時(shí)可能發(fā)生胎兒窘迫，遂緊急給予甲強(qiáng)龍200 mg 靜脈滴注1／d 治療。次日患者氣促狀況既有顯著緩解，咯血量明顯減少，低氧血癥明顯緩解。輔助檢查回報(bào)：抗核抗體（＋）、DsDNA（-）、ssDNA（-）、支原體抗體（-）、結(jié)核抗體（-）、痰涂片查抗酸桿菌（-）、咽試子病毒檢測(cè)（-）、痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)（-）。多種相關(guān)病原學(xué)檢查均呈陰性，進(jìn)一步排除病原體感染導(dǎo)致的可能；支持免疫因素導(dǎo)致的肺部損害。因合并血液系統(tǒng)異常和腎臟的輕度損害，抗核抗體陽(yáng)性，無可疑藥物服用史，初步考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致DAH 的可能性大。

應(yīng)用激素治療3 d 后將甲強(qiáng)龍減量至100 mg，1 次／d。一周后咳嗽、咯血、胸悶癥狀完全緩解。監(jiān)測(cè)血氧飽和度90%～92%（無吸氧情況下、醫(yī)院海拔3 700 米）。遂改用強(qiáng)的松60 mg 口服1 次／d（晨起頓服）。2018-04-05 復(fù)查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×109／L、血紅蛋白97 g／L、血小板計(jì)數(shù)148×109／L、中性細(xì)胞百分比64.5%、C-反應(yīng)蛋白30.4 mg／L；肝腎功：正常；胸部CT（圖1B）：肺部病變基本吸收。因療效較好，繼續(xù)口服激素，并行保胎治療。于2018-04-11 18：01 經(jīng)陰順娩一早產(chǎn)活男嬰，Apgar 評(píng)分1 min 8 分，5 min 9 分，體質(zhì)量1 120 g，胎盤、胎膜娩出完整。母嬰平安，經(jīng)觀察無異常后于2018-4-15 出院。

圖1 患者胸部CT 影像；注：A：2018-03-25 CT 影像：可見雙肺彌漫分布磨玻璃狀陰影；B：2018-04-05 CT 影像：可見雙肺磨玻璃狀陰影基本吸收

討 論

DAH 需要與可能導(dǎo)致咯血、彌漫性肺部病變的疾病相鑒別。具體到該患者，無典型粉紅色泡沫痰癥狀、無肺部大量濕羅音體征、利尿治療效果不佳可排除肺水腫可能［2］；無顯著發(fā)熱病史，結(jié)合后續(xù)病原體檢查的陰性結(jié)果可排除病毒、支原體、細(xì)菌、真菌等感染可能。綜合咯血、彌漫性肺部病變、急性進(jìn)行性低氧血癥的特點(diǎn)確診DAH［3-4］。

DAH 病因主要分為免疫性或非免疫性因素。非免疫性因素包括感染性、凝血功能障礙等多種因素。免疫性因素則包括各種自身免疫性疾病或?qū)е旅庖吖δ墚惓５募不迹缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、藥物性、骨髓移植等［5］。如前述，該患者可排除感染性、凝血功能障礙等非免疫因素，考慮自身免疫性疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性較大。目前認(rèn)為：自身免疫性疾病中，顯微鏡下多動(dòng)脈炎和wegener 肉芽腫是引起DAH 最常見病因，其次是肺出血腎炎綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。其他引起DAH 的自身免疫性疾病有多發(fā)性肌炎和抗磷脂抗體綜合征、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病等［6-7］。但遺憾的是：我院地處偏遠(yuǎn)，自身抗體譜檢查不全，不能完全排除其他結(jié)締組織疾?。ㄈ鏏NCA 相關(guān)性血管炎、未分化型結(jié)締組織疾病等）或肺出血腎炎綜合征（抗GBM 抗體）的可能。但考慮到患者需要緊急救治，無法轉(zhuǎn)送內(nèi)地，且上述免疫性疾病治療均以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，因此仍緊急給予了糖皮質(zhì)激素沖擊治療，并取得了良好的療效。該病例提示：在檢驗(yàn)條件相對(duì)缺乏的情況下，經(jīng)過合理的分析也可以迅速做出判斷，為患者提供及時(shí)準(zhǔn)確的救治。

該病例的特殊性還在于患DAH 時(shí)合并妊娠，這類病例較為罕見，目前僅限于少量的個(gè)案報(bào)道，尚沒有研究具體說明妊娠與DAH 之間的關(guān)系：如妊娠是否影響DAH 的發(fā)病率、DAH 對(duì)妊娠的具體影響、發(fā)生DAH 時(shí)終止妊娠的時(shí)機(jī)等問題尚不清楚。Kang 等［8］報(bào)道了一例由丙基硫氧嘧啶導(dǎo)致DAH 的孕婦患者，經(jīng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍（125 mg 1／6 h）后患者狀況迅速緩解。Piercy 等［9］報(bào)道了一例繼發(fā)于抗腎小球基底膜病的DAH 患者，經(jīng)過激素沖擊、血漿置換序貫脈沖式環(huán)磷酰胺靜脈注射，患者病情緩解，并于37 周順利分娩。結(jié)合本病例，提示如經(jīng)及時(shí)的診治，免疫因素導(dǎo)致的DAH 患者可獲得良好預(yù)后，仍可正常妊娠。

目前認(rèn)為，肺活檢、纖支鏡肺泡灌洗是DAH 的重要診斷方法，以發(fā)現(xiàn)血性灌洗液或培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及真菌為主要依據(jù)［3-4］。但上述檢查可能導(dǎo)致肺出血、氣胸等并發(fā)癥，對(duì)母嬰安全均有影響。通過對(duì)本病例的總結(jié)認(rèn)為：在患者有強(qiáng)烈的保胎意愿并拒絕相關(guān)檢查的情況下，根據(jù)癥狀（咯血、低氧血癥）、體征（無大量濕性啰音）、CT 表現(xiàn)（彌漫性肺部浸潤(rùn)病變）、心臟彩超（排除心源性疾患）、紅細(xì)胞數(shù)量短時(shí)間快速下降且無其他部位出血征象即可明確彌漫性肺出血診斷，在盡量不影響母嬰安全的情況下進(jìn)行及時(shí)的救治。但應(yīng)注意對(duì)其他疾患的排除：如絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移也可能以彌漫性雙肺病變合并咯血為主要表現(xiàn)［10］，如臨床鑒別診斷有困難則應(yīng)早期進(jìn)行纖支鏡、肺活檢等檢查。

合并妊娠的情況下應(yīng)制定有效且穩(wěn)妥的治療方案，在及時(shí)救治的同時(shí)最大限度的兼顧妊娠安全。糖皮質(zhì)激素是DAH 的首選治療藥物。目前對(duì)DAH 激素使用方法的認(rèn)識(shí)并不一致，有的主張高劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松龍0.5 ～3 g／d）；部分臨床研究則提示低劑量甲基強(qiáng)的松龍有同樣效果［11-12］。而長(zhǎng)期大量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)造成新生兒低體重、或?qū)μ旱哪X組織及神經(jīng)發(fā)育有不同程度的影響［13］。因此對(duì)有保胎意愿的患者應(yīng)首先嘗試低劑量的甲基潑尼松龍，本例患者使用200 mg／d 的甲基強(qiáng)的松龍也取得了良好的治療效果。關(guān)于糖皮質(zhì)激素類型的選擇：潑尼松通過胎盤時(shí)被11β 脫氫酶滅活，不影響胎兒，而地塞米松、倍他米松可以通過胎盤屏障影響胎兒［14-15］。因此潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)是治療首選的藥物。本病例及之前的個(gè)案報(bào)道均提示：應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谌〉昧己茂熜У耐瑫r(shí)，對(duì)胎兒無顯著的影響［9］。

除糖皮質(zhì)激素外，環(huán)磷酰胺是DAH 的重要治療藥物。環(huán)磷酰胺具有明確的致畸、致突變作用，似乎不應(yīng)用于有保胎意愿的患者。但Piercy 等［9］報(bào)道，使用環(huán)磷酰胺治療DAH的妊娠患者，亦獲得了良好的療效且正常分娩。還有研究認(rèn)為中期妊娠（20～28 周），環(huán)磷酰胺是安全的，無致畸作用，對(duì)胎兒或新生兒也沒有明顯的副作用，提示環(huán)磷酰胺也可以應(yīng)用于妊娠合并DAH［16-17］。

通過對(duì)本例患者的救治，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：DAH 病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，在合并妊娠的情況下，早期診斷并及時(shí)治療尤為重要。即使在無法行纖支鏡肺泡灌洗或肺活檢的情況下，仍可以通過分析癥狀、體征、輔助檢查等，早期發(fā)現(xiàn)DAH。合并妊娠時(shí)，DAH 治療應(yīng)以糖皮質(zhì)激素治療為主，劑型建議選用甲強(qiáng)龍或潑尼松，可首先嘗試低劑量的甲基強(qiáng)的松龍。DAH 可對(duì)母嬰安全均造成較大威脅，但如及時(shí)診斷并有效治療仍可以保障正常妊娠。